“屋漏”不淋“连夜雨”

作者 | 姜含芳

单位 | 深圳市儿童医院

患者，男，60岁，因“咳嗽半月，发热1周，加重并呼吸困难4天”入院。入院后进行影像学检查、实验室理化检查、常规微生物检测及宏基因组测序，一波三折，最终明确诊断为耶氏肺孢子菌合并播散性新型隐球菌感染。临床根据检验结果及时调整诊疗方案，患者结局良好。

患者于半月前因受凉出现阵发性咳嗽，无咳痰。因咳嗽进行性加重，于外院完善胸部CT提示重症肺炎。先后予“头孢他啶、左氧氟沙星、头孢派酮他唑巴坦”、“美罗培南”抗感染，“地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠”抗炎。经治疗后，患者咳嗽症状未缓解并出现呼吸困难，反复高热，体温最高达39.5℃。为进一步诊治入我院呼吸内科ICU。

患者起病以来神志清楚，大小便正常，饮食欠佳，体重无明显下降。既往出现双下肢水肿，于外院诊断为肾病综合征，服用“甲泼尼龙片、贝那普利氢氧噻味、百令片、阿托佳他汀、硫酸氢氯吡格雷片”等药物治疗。患者否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无外伤、手术、输血史及药物食物过敏史，既往感染过新冠，接种过3针新冠疫苗。

查体：体温38.0℃，心率123次/分，呼吸24次/分，血压110/55mmHg(去甲肾上素0.2μg/kg·min维持下)，血氧饱和度94%(有创呼吸辅助呼吸、压力支持18cmH₂0、PEEP 10cmH₂0吸氧浓度100%）。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，双下肢轻度水肿。辅查：WBC 9.7×10⁹/L, N 9.0×10⁹/L, Lym 0.6×10⁹/L；LDH 893.0U/L；PLT 5.149ng/mL;

入院诊断：1.重症肺炎、I型呼吸衰竭；2.肾病综合征；3.急性呼吸窘迫综合征；4.下肢静脉肌间血栓形成。

入院后完善相关检查：WBC 11.7×10⁹/L , N 11.3×10⁹/L ,Lym 0.2×10⁹/L ,CRP 403mg/L , IL-6 331pg/mL, LDH 807.0U/L；肺部CT平扫显示双侧肺弥漫分布斑片状、磨玻璃样密度影及密度增高影，病变靠近肺门侧为甚，部分小叶间隔增厚呈铺路石改变。

提示间质性肺炎；下呼吸道标本需氧培养结果为口咽部正常菌群；结核分枝杆菌复合群DNA检测阴性，自动涂片抗酸染色（肺泡灌洗液） 阴性；GM试验（肺泡灌洗液）阴性，G试验（血清）>600pg/L，宏基因组测序（肺泡灌洗液）报告耶氏肺孢子菌（序列数7268），新型隐球菌（序列数21），人类疱疹病毒4型（序列数56），人巨细胞病毒（序列数54）（图1）。

图1 宏基因组报告病原体检出结果

临床高度怀疑耶氏肺孢子菌感染，予以抗感染治疗方案哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h，TMP/SMZ(三片，Q6h)以及卡泊芬净0.8gqd。用药后感染指标CRP 241mg/L，IL-6 7.31pg/mL，PLT 7.41ng/mL。 

该患者肺泡灌洗液涂片革兰染色见真菌孢子，墨汁染色阳性（图2）。次日外周血需氧培养报阳，革兰染色见酵母样真菌孢子，体周包围淡染环状结构（图3）。将报阳血液转种于血培养皿24小时后，可见湿润粘液状菌膜（图4）。该菌的尿素试验阳性，经质谱鉴定为新型隐球菌（图5）。

图2 肺泡灌洗液 墨汁染色 X1000

图3 外周血报阳 革兰染色 X1000

图4 血培养报阳转种哥伦比亚血平板（生长24小时）

图5 新型隐球菌的质谱鉴定图谱

该患者的脑脊液无色透明无凝块，潘氏试验阴性，细胞数10×10⁶/L，微量蛋白0.23 g/L，葡萄糖5.78 mmol/L，乳酸脱氢酶33.0 U/L，腺苷脱氢酶0.4 U/L，氯127.8mmol/L。墨汁染色阴性。

至此，患者诊断明确为：耶氏肺孢子肺炎，新型隐球菌肺炎，新型隐球菌血症。临床调整抗感染方案为哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h，TMP/SMZ(三片，Q6h)，氟康唑0.4gqd。经治疗，该患者的感染指标CRP, IL-6, PLT持续下降，血清G试验结果下降至正常水平58.13 pg/mL。患者无发热，氧合指数好转，肺部CT显示较前好转（图6）。临床予以出院，嘱转当地医院继续抗真菌治疗，动态复查血培养及感染指标。

图6 治疗前肺部CT（左）与治疗后肺部CT（右）

患者中老年男性，患肾病综合征并服用甲泼尼龙片治疗数月，自半月前咳嗽并进行性加重，高热且呼吸困难。外院诊断为重症肺炎，经验性抗生素治疗效果不佳。

入我院后，肺部CT及感染指标提示该患者为感染引起的间质性肺炎。中国成人获得性肺炎的主要病原体种类有细菌，真菌，病毒，分枝杆菌等^[1]。根据下呼吸道需氧培养、结核分枝杆菌复合群DNA检测、抗酸染色、血常规结果依次排除细菌、分枝杆菌及病毒感染。

G试验检测真菌细胞壁成分1、3-β-D-葡聚糖，适用于除隐球菌和毛霉菌外的所有深部真菌感染的早期诊断^[2]。该患者在外院G试验结果为阳性（具体数值未知），我院G试验结果>600pg/mL,提示该患者存在真菌侵袭性感染。GM试验检测半乳甘露聚糖，主要针对于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断^[2]。该患者于我院两次GM实验阴性，由此可排除曲霉侵袭性感染。

该患者肺泡灌洗液的mNGS测序报告显示：耶氏肺孢子菌的序列数7268条，基因组覆盖度为99.79%。耶氏肺孢子菌不能进行体外培养，通常取呼吸道样本行六胺银等特殊染色，以显微镜下观察到包囊和滋养体为确诊金标准。mNGS可提高PJP诊断的敏感性和时效^[3]。

有国外文献报道联合G试验及LDH诊断PJP,若G试验结果达到400ng/Ｌ和LDH达到350U/L时，敏感度达92.8%,特异度达83.9%^[4]。该患者存在免疫抑制，发热并呼吸困难，血清G试验>600pg/mL，LDH 807.0U/L，胸部CT示双肺磨玻璃样改变，结合mNGS结果，临床诊断为重症肺孢子菌肺炎^[5]，并根据指南调整为抗耶氏肺孢子菌治疗方案^[6]。治疗后CRP，IL-6迅速下降，PLT却升高，不能排除其他病原体感染。

接着，检验科微生物室在该患者的肺泡灌洗液及报阳外周血的革兰染色涂片中均发现了酵母样真菌孢子。经质谱鉴定，尿素试验，墨汁染色鉴定为新型隐球菌。新型隐球菌累及皮肤与呼吸道，极易通过血液播散性感染至中枢神经系统^[7]。所幸该患者的脑脊液生化常规结果提示无颅内感染，脑脊液墨汁染色阴性提示无隐球菌感染。临床根据指南调整治疗方案，增加了抗隐球菌药物^[8]。

该患者的诊断明确，治疗方案调整及时，住院14天后明显好转 ，予以出院。

隐球菌和肺孢子菌均为侵袭性真菌病的少见病原菌。在非HIV人群，两者共感染的病例较为少见，以往报道显示偶见于类风湿关节炎患者。

本例患者既往有肾病综合征，由于长期使用糖皮质激素，有医源性免疫受损的基础，是两种真菌共感染的风险因素。本病例中，mNGs，影像学，常规微生物检测，理化检测相辅相成，迅速地诊断病因并指导诊疗，扭转局面 ，使“屋漏偏逢连夜雨”变为“屋漏不淋连夜雨”患者受到了有效的治疗，结局良好。

点评专家：李军(副主任技师，中南大学湘雅医院检验科）

该患者是一位中老年人，既往有肾病综合征，并服用激素类药物，在常规抗感染药物治疗无效的情况下，应该高度怀疑临床少见甚至罕见病原菌的感染。通过影像学检查、实验室理化检查、传统微生物检测及宏基因组测序最终确诊为耶氏肺孢子菌合并播散性新型隐球菌这一临床少见感染病例。

该病例的诊治过程可谓是一波三折，在这个过程中mNGS发挥了重要作用，确定了病原菌，为临床诊治工作提供了精准治疗。但是，需要注意的是，临床所有感染病例并非都是需要通过mNGS来明确其病原菌，只有在传统微生物技术不能确诊、临床怀疑少见甚至罕见病原菌感染等情况下才考虑送检mNGS，二者相互补充。另外，结果解释方面由于目前市面上测序公司的检测能力参差不齐，对于其给出的测序报告需要结合临床、微生物等相关知识去合理的解读。

参考文献

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[3]涂玉凤,李舒健,罗子建,等. 重症肺孢子菌肺炎1例并文献复习[J]. 中国临床案例成果数据库,2022,04(01)：E07306-E07306.

[4]Seringa,M,Matos,et al.(1-3)-Beta-D-glucan in association with lactate dehydrogenase as biomarkers of Pneumocystis pneumonia (PcP) in HIV-infected patients[J].European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology, 2014.

[5]中国医疗保健国际交流促进会临床微生物学分会,中华医学会检验医学分会临床微生物学组,中华医学会微生物学和免疫学分会微生物学组. 侵袭性真菌病真菌学检查指南[J]. 中华检验医学杂志,2023,46(06)：541-557.

[6]Georg,Maschmeyer,Jannik,et al.ECIL guidelines for treatment ofPneumocystis jiroveciipneumonia in non-HIV-infected haematology patients[J].Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2016.

[7]苏晖莹,金月波,王乃迪,等. 结缔组织病合并新型隐球菌感染的临床分析[J]. 中华风湿病学杂志,2022,26(09)：577-582.

[8]周颖杰,李光辉.隐球菌病处理临床实践指南:2010年美国感染病学会更新[J].中国感染与化疗杂志, 2010, 10(003):161-166.

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