真假多毛存疑虑，MICM辨真伪

作者 | 谢祖林¹、陆柳婷²

单位 | 柳州市人民医院医疗集团：1.检验中心，2.血液科

淋巴瘤（lymphoma）是一组起源于淋巴结和（或）结外淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，常累及骨髓及外周血，其以形态学、免疫学、遗传学及分子生物学（MICM）综合诊断为主，一些淋巴瘤细胞在涂片有较为特异的形态学特点，如胞核呈“生石花”样裂横、胞浆呈“毛发”样突起及极性绒毛等形态特点，通过典型形态学特点可给予临床诊断提供方向^[1]。

然而受制片、染色等因素影响导致涂片形态学不典型，较难给予临床更多可靠信息，作为一名形态学专业的检验工作者如何根据不典型的细胞形态为临床提供科学可靠的形态学意见，做到不误诊、不漏诊，这要求检验工作者紧密联系临床，运用MICM诊断方法综合判断。

现就一例真假多毛细胞病例经MICM检查后通过我院多学科会诊（Multidisciplinaryteam，MDT）诊断为多毛细胞白血病（HCL）。报道如下：

患者女性，52岁，因“发热1天”于2023年4月4日22时53分非急诊入院。

现病史:患者自诉1天前无明显诱因出现发热，约37.8℃，伴咽痛，自行服用双氯芬酸后体温可下降，但下降后体温复升，遂来我院急诊就诊，查末梢血-血常规[门诊]:白细胞计数0.79×10^9/L↓，红细胞计数3.22×10^12/L↓，血红蛋白浓度94g/L↓，血小板计数87×10^9/L↓，淋巴细胞百分数75.1%↑，单核细胞百分数10.6%↑。C反应蛋白34.05mg/L↑。急诊遂拟“全血细胞减少查因”收住院。

既往史:有剖宫产史，药物过敏史:青霉素类;头孢类;左氧氟沙星片;红霉素，食物过敏史:否认，输血及血制品:否认，预防接种史不详。

检查:T:38.1℃，P:86次/分，R:20次/分,BP:146/67mmHg；神清，咽红、充血，两侧扁桃体无化脓，牙龈无肿胀。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。浅表淋巴结未触及明显肿大，肝脾肋下未及，余未见明显异常。

血常规：结果示全血细胞减少，以淋巴细胞为主，符合复片标准，启动复片程序。

血细胞分析仪结果

血涂片：分类不明细胞占11.0%，该类细胞中等大小，多类圆形；胞核偶见凹陷，核仁1-2个，染色质纤细疏松；胞浆丰富，灰蓝色或淡蓝色，边缘绒毛突起。

骨髓涂片：分类不明细胞占58.5%，考虑异常淋巴细胞，该细胞胞体中等，类圆形或不规则形；核圆形或肾形，染色质较细或疏松呈网状，部分可见核仁，多为1个；胞浆量稍多，呈灰蓝色，部分细胞边缘不规则突起，易见脱落胞浆球。

意见：考虑慢性淋巴增殖性疾病，建议做骨髓活检、流式及基因检查进一步鉴别诊断。

镜下分类不明细胞（×1000）

外周血细胞形态学报告

骨髓细胞形态学报告

免疫分型：

异常提示：在CD45/SSC点图上设门分析，淋巴细胞约占有核细胞的70%，其中异常淋巴细胞约占淋巴细胞的46.5%，其阳性表达HLA-DR、CD2、CD11c、CD19、CD20、CD22、CD25、CD38、CD79b、CD103、CD123、CD200、FMC-7、sKappa、bcl-2。

结论：成熟B淋巴细胞增殖性疾病（HCL可能）。

免疫分型结果

骨髓活检

初步结果：符合B细胞淋巴瘤（瘤细胞约占80%，MF-0级），请结合临床/建议做CD5、CD10、CD22、CD19、CD23、Cyclin-D1、SOX-11、CD38、Annexin-A1、CD25、CD123、Bcl-2、IgD、P53等免疫组化进一步诊断。

骨髓活检初步结果

加做免疫组化结果：

结论：符合B细胞淋巴瘤，考虑毛细胞白血病，请结合临床、骨髓图片及其他相关检查诊断。

加做免疫组化骨髓活检结果

细胞遗传学：染色体核型分析46，XY。

染色体核型分析

分子生物学：检测到BRAF V600E基因突变。

分子生物学检查结果

B超：脾肿大。

患者女性，52岁，本次主要以发热查因就医。B超示脾肿大，血常规示全血细胞减少，以淋巴细胞为主，符合复片标准，经涂血片染色镜检见一类细胞胞体中等，胞核多类圆形，染色质较疏松纤细，胞浆灰蓝色或淡蓝色，边缘见绒毛突起，形态符合多毛细胞形态特征；而骨髓涂片见一类细胞边缘多以不规则突起为主，缺乏绒毛样特征（与血片同一类细胞？还是另一类异常细胞？）。

因多毛细胞与边缘区淋巴瘤细胞可因制片、染色等原因导致形态不典型，均可见上述形态特点。结合患者临床症状、血片与骨髓涂片，首先考虑该类细胞为多毛细胞；其次为边缘区淋巴瘤细胞，而涂片形态学意见对边缘区淋巴瘤不作具体提示。

根据这例形态不典型及HCL/MZL属慢性淋巴细胞增殖性疾病（LPD）范畴，意见可报LPD，描述异常细胞形态特点，及建议临床行骨髓活检、免疫分型及基因检查进一步明确诊断。后续经骨髓病理学（M）、免疫学（I）检查符合异常B淋巴细胞表型，且表达HCL特征性抗体（CD11c、CD25、CD103）；遗传学检查（C）结果正常；结合分子生物学检查（M）发现BRAF V600E基因突变，综合诊断为多毛细胞白血病^[2-4]。

患者女性，中年，急性起病，以发热、咽痛、全血细胞减少为主要临床特点，门诊考虑再生障碍性贫血？急性造血功能停滞？收入院。入院后检查发现脾肿大、外周血见分类不明细胞，排除造血功能衰竭性疾病，考虑LPD。

进一步完善骨髓形态学、病理、流式等检查，形态学见异常淋巴细胞胞质不规则突起，免疫分型提示HCL特异性抗原CD11c、CD25、CD103阳性表达；基因BRAFV600E突变阳性，诊断：毛细胞白血病（经典型）诊断明确^[5]。

并非所有新诊断的HCL均需立即进行治疗，对于该患者，就诊时血红蛋白<110g/L、血小板计数<100*10^9/L、中性粒细胞绝对值<1*10^9/L，有治疗指征。根据毛细胞白血病NCCN指南，建议对有治疗指征的患者用嘌呤类似物进行治疗，多数研究推荐克拉曲滨。该患者经1个疗程克拉曲滨化疗后血象改善，骨髓达到PR，BRAFV600E基因突变转阴性。

HCL是一种罕见的血液系统恶性肿瘤，约占所有B细胞淋巴瘤的2%，早期可以无临床表现，仅有外周血淋巴细胞增高，随着病程进展，可出现全血细胞减少、脾肿大，可伴有淋巴结肿大。

诊断方面需结合形态学和流式细胞术检测，经典型HCL流式检测示CD5、CD10阴性，CD19、CD20、CD25、CD103、CD123、Annexin A1阳性，在遗传学方面，BRAFV600E突变阳性是重要的诊断标准之一。

治疗方面，克拉曲滨单药治疗HCL的客观缓解率（ORR）约80%～90%，联合利妥昔单抗可以提高疗效。对于高危、难治复发的HCL，可应用新药治疗，如BRAF突变抑制剂Vemurafenib、BTK抑制剂伊布替尼等^[2-3、6]。

HCL属于B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD），多数B-CLPD可通过流式免疫表型分析结合细胞遗传学及分子生物学检测进行诊断与鉴别诊断^[1]。

多毛细胞白血病属于罕见病，起病隐匿，临床表现复杂多样，极易被漏诊和误诊，因此检验工作者审核血常规报告时需要谨慎，触发复检规则的标本一定要涂片复核，该病例就是通过血涂片复核发现有绒毛突起的异常细胞，通过该异常细胞为下一步诊断提供思路，建议临床完善相关检查。但后续检查发现骨髓涂片形态与血片形态不一致，最后综合骨髓病理学(M)、免疫学（I）、遗传学（C）和分子生物学（M）检查结果，通过临床MDT综合诊断多毛细胞白血病（经典型）。

血细胞形态学发现典型异常形态细胞时能很好地为血液病诊断提供方向，甚至可初步诊断，但受到制片和染色等因素的影响，可致异常细胞形态不典型，此时要求检验工作者知晓形态学的局限性，如何更科学地提供形态学意见，避免出现过报或误报。同时需具备骨髓病理学、流式细胞学、遗传学及分子生物学等相关知识，紧密联系临床，通过MDT对疾病给予综合性诊断。

参考文献：

[1]徐卫,易树华,李建勇等. 中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识(2013版)[C].中国医师协会肿瘤医师分会,中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会.中国肿瘤内科进展 中国肿瘤医师教育（2014）.中国协和医科大学出版社,2014:300-307.

[2]刘彦权,殷悦,曾敏娟等.多毛细胞白血病临床特征与诊治分析[J].海军军医大学学报,2022,43(12):1475-1480.

[3]徐淑娟,杨百华,李鑫等.20例毛细胞白血病的临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2022,43(14):1328-1331.

[4]殷君,朱松山,黎华.多毛细胞白血病发病机制及实验室诊断的研究进展[J].海南医学,2018,29(09):1269-1271.

[5]沈悌，赵永强．血液病诊断及疗效标准［M］．第4版．北京：科学出版社，2018：144-147.

[6]朱海霞,李淑晨,燕玮等.福达拉滨联合环磷酰胺治疗多毛细胞白血病1例并文献复习[J].现代肿瘤医学,2015,23(10):1451-1453.