TT 无故延长，背后原因你一定想不到！

某日，审核血凝结果时，发现了一例 TT 增高的标本，如下图。

复查，TT 无明显降低，考虑到 TT 延长主要有以下几个原因：

第一：血浆有干扰因素，如肝素、类肝素、水蛭素、达比加群、阿加曲班等。

第二：纤维蛋白原的含量和功能有异常，主要是低无纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症。

第三：血浆中存在单克隆球蛋白或 FDP 增多 [1]。

第四：存在极其少见的凝血酶抗体。

先从临床入手，认真查阅病人的用药记录和相关病史排除了肝素、达比加群等凝血酶抑制剂的干扰；再看纤维蛋白原，含量正常，CLauss 法和 PT 演算法结果基本一致，所以基本排除异纤及低无纤维蛋白原血症；那么是存在单克隆免疫球蛋白抗体或 FDP 增多吗？首先加做 FDP，结果是 2.54，正常。那是不是这人血液中存在单克隆抗体？有疑问就解决，于是马上又查看了患者的其他实验室检查结果，下面是生化、血沉及血常规结果。

球蛋白明显增高，肾功能严重异常，贫血，血沉增快，结合病历：患者，老年男性，82 岁，因慢性肾病 4 期，乏力纳差半月余入院就诊，曾于 2023-12-07 在他院诊断为肾性贫血。综合这些因素，不排除严重增高的球蛋白是单克隆球蛋白，患者存在浆细胞病的可能，想到这，赶快电联医生加做免疫球蛋白，以下是相关检测结果。

结果典型的两低一高（IgG 高，其它两项明显减低），符合浆细胞血液病的特点，于是再次联系医生，建议加做血清蛋白电泳、免疫固定电泳及骨髓细胞形态学检查。目的：1）确定免疫球蛋白是否为单克隆。2）观察骨髓浆细胞形态及百分比，以确定浆细胞血液病的最终类型。但是遗憾的是，因为患者年龄较大，无子女，家属放弃骨穿，只送检了电泳。

最终电泳结果正如我们所料，确实是一个单克隆 IgG-λ 型，结合血涂片镜检未见浆细胞，基本可以确定这是一个非 PCL 的浆细胞病患者，肾病及贫血是浆细胞病的继发临床症状，至于患者是 MM、LPL/WM、重链病还是 MGUS，因为没有骨穿及相关基因染色体结果，所以不能妄定。

不过两天后该病人送过来的一份胸水，使我们的诊断又添了一个重要依据。大家来看一下胸水中这些胞浆中有串珠样结构的细胞，是不是有 「浆细胞」 的影子？

图中细胞核圆形或不规则形，胞质丰富，呈紫蓝色或浅蓝色，不透明，有泡沫感，部分细胞有淡染区，浆中有多个空泡，胞质边缘不规则可有突起，胞核偏位，正是妥妥的浆细胞的形态。

案例分析

浆细胞病是指单株浆细胞过度增殖并产生大量单克隆抗体的一组疾病，M 蛋白是浆细胞疾病产生的大量的单克隆免疫球蛋白，M 蛋白的过度增殖，可以引起实验室相应指标的异常，如凝血指标异常，血沉增快，血涂片红细胞缗钱状，肾功异常，骨髓、血液甚至体液内出现浆细胞。

浆细胞病继发的凝血异常，主要是由于单克隆免疫球蛋白即 M 蛋白导致的凝血异常，机制包括：

1）M 蛋白抑制带负电荷凝血酶的结合位点，IgG 与凝血酶的结合加速了抗凝血酶-凝血酶的反应，从而延长了凝血酶时间，此外 IgG 抑制凝血酶激活因子 Ⅷ，并可能通过干扰因子 Ⅸa-Ⅷa 复合物的形成而延长 APTT。

2）M 蛋白可包裹在 PLT 表面，封闭受体，干扰正常凝血过程，影响 PLT 功能。

3）M 蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，从而引起 TT 延长 [2]。

4）浆细胞骨髓浸润，使造血功能受抑制，引起血小板减少。

5）高免疫球蛋白血症和淀粉样变性造成的血管壁损伤。

浆细胞病对血凝结果的影响与病情轻重及单克隆免疫球蛋白的量有一定关系，一部分表现为仅 TT 升高，还有少部分凝血常规基本正常，严重的浆细胞血液病，尤其是未经治疗，外周血中出现浆细胞的患者，PT、APTT、TT 可以同时升高。

本案例通过 TT 的延长，反推原因，揪出了患者肾病贫血的幕后黑手，最终修改了临床诊断，找到了真正的病因。案例提示我们检验人员不是简单的操做工，我们要善于分析隐藏在异常结果背后的真正原因，只有这样才能成为合格的检验侦察兵。