结核感染，小心谨“肾”

作者 | 卢思吉（柳州市柳江区妇幼保健院检验科）

指导老师 | 周婷婷（柳州市人民医院检验科）

我国目前已成为全球慢性肾病患者最多的国家，结核病的发病数位居全球第二^[1]。慢性肾病患者感染结核病的风险增加，慢性肾病患者合并结核时，常缺乏典型的临床表现，因此容易造成漏诊和误诊。现分享一例慢性肾功能不全患者合并结核病的案例。

患者，女，60岁，因“维持性血液透析1年余，皮下包块3月余”于2023年10月27日入住我院肾脏病内科。

现病史：患者曾于2022年3月在我院住院治疗，诊断为“双肾多发结石伴肾积水”，出院后于外院维持透析，每周3次。平素无明显胸闷、气促，无双下肢水肿。3月余前患者出现剑突下皮下包块，病初包块红肿、触痛，无发热、畏寒，未予特殊处理；1月余前剑突下包块破溃、流脓，并出现左侧腋窝下包块，随后破溃、流脓。

外院予创口换药处理，伤口无明显愈合，遂病情进展出现窦道形成。患者皮肤感染无好转，遂转至我院进一步诊治，门诊拟“慢性肾功能不全尿毒症期”收住我科住院治疗。自发病以来患者无发热、寒颤，无胸闷、气促、咳嗽。体重无明显变化。

既往史：高血压；输尿管双J管置入术。

体格检查：T:36.3℃，P:80次/分，R:19次/分,BP:159/71mmHg；神清，慢性病容，贫血貌。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心律齐。肝脾肋下未及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，左上肢内瘘可触及震颤，双下肢无水肿。剑突下可见一约3cm×3cm、表面流脓、周围可触及的肿块，质中，活动可，压之有脓液流出；左侧腋窝下见可见一约4cm×3cm，有脓液渗出。

辅助检查：

实验室检查（2023-10-27）(急诊)-血常规:白细胞计数10.17×10^9/L↑,红细胞计数3.23×10^12/L↓,血红蛋白浓度85 g/L↓,血小板计数448×10^9/L↑。(急诊)-凝血四项:活化部分凝血活酶时间44.6秒↑,纤维蛋白原6.57 g/L↑。肾功能四项:胱抑素8.48 mg/L↑,肌酐436.1 umol/L↑,尿素9.68 mmol/L↑。

C-反应蛋白测定(CRP):C-反应蛋白98.90 mg/L↑。血脂六项:载脂蛋白a 10.82 g/L↓。甲状腺功能[五项]:三碘甲状腺原氨酸0.52 nmol/L↓,游离三碘甲状腺原氨酸2.08 pmol/L↓。(定量)尿液分析:隐血1+↑,白细胞3+↑,蛋白3+↑,红细胞178.8个/ul↑,白细胞736.5个/uL↑,白细胞团30.8个/uL↑,细菌数15.4个/uL↑。甲状旁腺激素测定:甲状旁腺激素221.37 pg/mL↑。

影像学检查：浅表器官彩色多普勒超声检查(其他)(2023-10-27 ):剑突下、左侧腋窝患处皮下软组织内低回声肿块（考虑脓肿可能） ；左侧腋窝淋巴结肿大，考虑反应性增生；肝、胆、脾、胰未见异常。泌尿系平扫+三维重建（64排CT）：左侧输尿管支架置入术后改变，左肾多发结石，左肾轻度积水；双肾萎缩，双肾多发囊肿，部分较前增大；动脉硬化。胸部（肺）平扫（64排CT）：两侧少量胸腔积液；心包少量积液，左心增大；心腔密度减低，拟贫血；主动脉及冠状动脉硬化。

入院诊断：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期2.皮肤软组织感染3.泌尿系结石4.双侧输尿管支架置入术后5.高血压3级 （极高危组）。

诊疗过程：

患者因“维持性血液透析1年余，皮下包块3月余”于2023年10月27日入住我院肾脏病内科。患者剑突下、左侧腋窝下肿块流脓渗液，入院查炎症指标升高，持续低热，体温37.5℃，考虑脓肿及皮肤软组织感染，入院经验性予氨苄西林舒巴坦抗感染治疗，完善分泌物培养等病原学检查，病灶予消毒换药处理，患者既往高血压病史，予硝苯地平降压。

微生物室检查：

（1）（2023-11-14）血培养：阴性

（2）脓性分泌物（剑突下及左侧腋窝）结核菌涂片金胺O染色镜检：均找到抗酸杆菌阳性1+（图1），将分泌物进行齐尼染色复核，结果为阳性（图2）；

（3）分泌物培养：阴沟肠杆菌1+。

图1 金胺O染色X400

图2 齐尼染色X1000

因患者分泌物荧光染色及抗酸染色阳性，为协助诊治，临床邀请感染科会诊。感染科会诊后建议取脓肿部位渗液行GeneXpertMTB/RIF检测进一步了解是否为结核分枝杆菌感染。脓肿部位渗液Xpert MTB/RIF检测结果为：结核分枝杆菌DNA测定检出量中等↑，利福平未检出。

治疗及预后：患者反复低热，体温波动在37.3~37.8℃，综合以上检查再次请感染科会诊。结合会诊意见后，临床诊断皮肤结核感染合并细菌感染，治疗上改为哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗。用药三天后患者再次出现低热，考虑结核感染尚未控制，改为莫西沙星抗感染治疗，继续口服抗结核药物治疗。用药两周后患者无发热，伤口分泌物较前减少，病情稳定，带药出院。

在本案例中，患者因“维持性血液透析1年余，皮下包块3月余”入院。1月余前剑突下包块破溃、流脓，伴低热。剑突分泌物结核菌涂片荧光染色镜检发现结核抗酸杆菌阳性、Xpert MTB/RIF结核分枝杆菌DNA测定检出量中等，分泌物培养出阴沟肠杆菌，明确皮肤为结核感染合并细菌感染，在使用抗结核药、抗细菌感染药物治疗后预后良好。

慢性肾脏病患者是结核病的易感人群，其结核病患病率达到正常人的6-30倍^[2]。该患者为慢性肾功能衰竭尿毒症期，且每周三次的血液透析维持一年余，是结核感染的高危人群。终末期肾病患者因GFR下降、合并疾病等综合因素导致免疫系统受损而引起感染^[3]。

结核病是指人体感染结核分枝杆菌后引起的一种慢性传染病，可以侵害人体的各种器官，以肺部最常见，皮肤组织感染结核途径包括内源性与外源性感染两种，内源性感染由体内器官或组织已存在的结核病灶经血行、淋巴系统或直接扩散到皮肤，外源性感染主要经皮肤黏膜损伤直接感染^[4]。而血液透析者更易感结核，与免疫受损、营养素缺乏、透析不充分、药物因素有关^[5]。

结核病的诊断以病原学（细菌培养、涂片染色）、分子生物学、免疫学诊断试验、病理学结果作为诊断依据^[6]。而细菌培养、涂片检查仍然是常用的诊断工具，具有耗时长、敏感度相对较低等特点，难以实现对结核病患者的早期诊断和治疗，随着分子生物学诊断技术及NGS的发展，Xpert MTB/RIF检测技术作为一种实时荧光定量核酸扩增检测技术，具有检测速度快且敏感度高，检出标本多样，可以更好的辅助临床医生进行诊断。

抗结核病主要是四联用药，目前临床常用的是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，一般结核的治疗都是两种或以上药物联用，至少6个月以上的治疗周期^[7]。遵医嘱全程规范治疗是保障疗效的重要因素，也是防止复发及产生耐药的关键所在。

血液透析患者为结核病高风险人群，也是引起死亡的主要原因之一，普通人群的结核病通常以肺部多见，而透析患者不仅容易感染肺结核，还容易感染肺外结核，所以在日常诊疗中，当血液透析患者出现皮肤及肺部感染，普通抗感染药物治疗效果不佳时，应警惕结核感染的发生，尽早明确病原菌，早用药，早治疗，提高治愈率。

参考文献

[1]陈冠廷,任珂,王剑锋.基于17948篇中英文文献分析近20年中医药治疗慢性肾脏病研究热点与趋势[J].北京中医药大学学报,2023,46(06):879-888.

[2]罗玉,沈妍,齐玉婷.维持性血液透析合并结核患者的临床分析[J].当代医学,2019,25(06):81-83.

[3]高艳萍.肾病综合征合并结核感染患者的临床特征及预后分析[D].南昌大学,2023.

[4]刘永亮. 活动性结核标志物的筛选和初步评价[D].厦门大学,2020.

[5]刘珍珍. 维持性血液透析患者的死亡原因分析[D].山东大学,2009.

[6]李冰倩. MLR联合Gene-Xpert MTB/RIF对涂阴肺结核的诊断价值[D].南昌大学,2023.

[7]孙艳. 结核分枝杆菌耐药状况的研究[D].中南大学,2007.

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