舌出血，暗藏“玄机”

贺科业 曾芳 |江安县总医院医学检验中心

胡茜 | 毕节市第三人民医院检验科

急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种异常早幼粒细胞恶性增生，具有重现性遗传学异常t(15;17)(q22;q12)和PML-RARa融合基因的常见急性髓细胞白血病,其形态学特征，相当于FAB分型中的急性早幼粒细胞白血病M3型。其特点是骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，常≥20%，多数80%-90%左右，并常可见柴捆细胞、红、巨系明显减少。根据异常早幼粒细胞形态特点可分为粗颗粒型(M3a)，细颗粒型（M3b）及变异型(M3V)，以M3a最常见。

患者：男，39岁，舌出血。

主诉:发现皮肤瘀斑7+天，舌出血3+天。

现病史:患者于7+天前不慎磕伤右侧眼角后，右侧眼眶出现瘀斑，此后四肢皮肤出现多发散在瘀斑、瘀点，不伴发热、畏寒，不伴尿血、黑便，不伴呕吐、呕血，患者未予重视。3+天前患者不慎咬伤舌部后，流血不止，自行使用云南白药粉剂治疗后，仍有反复出血，伴有舌部疼痛，且四肢皮肤不断出现新发瘀斑、瘀点，患者遂就诊于外院，予以缝合舌部伤口并完善血常规，提示:中性粒细胞0.57×10^9/L,血小板11×10^9/L，为求进一步诊治，患者就诊于我院门诊。自发病以来，食欲可，睡眠可，精神可，大小便无异常。

既往史:1+年前因“右踝拉伤”行“韧带重建”手术治疗。无高血压、心脏病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术、外伤、输血史，无食物、药物过敏史。居住宜宾,久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无接触有毒物质。

实验室检查：血细胞分类计数，仪器散点图如下（图1）：

图1

仪器检查结果，触犯本科室制定的2条复检规则：（1）计数无白细胞分类计数（DC）结果或DC结果不全。（2）PLT首次结果<50×10^9/L。所以对该标本进行了推片人工镜检。

仪器报警：白细胞分类异常？原始细胞？异常淋巴细胞？异型淋巴细胞？血小板减少？再看看血常规结果，该患者白细胞正常，血小板明显减低，淋巴细胞和中性粒细胞未分类（图2），为进一步查明原因，推片染色复检。

图2

×100 瑞吉染色

外周血涂片可见该类细胞胞体大小不一，有伪足样突出，胞质较为丰富，颜色偏蓝，核染色质不像典型幼稚粒系有聚集的感觉，而是比较纤细，核型扭曲折叠、或呈“裤腿样”，蝴蝶核，可见核仁。部分细胞有柴捆样Auer小体，胞内颗粒少或缺失。综合考虑为异常早幼粒细胞。

根据血常规结果分析，高度怀疑急性早幼粒细胞白血病不能排除，立即联系门诊医生，了解患者基本情况，一周前眼角不慎磕伤，出现瘀斑，皮下有出血情况，3天前又不慎咬伤舌部，流血未止来院检查，了解到这些情况，我更怀疑是急性早幼粒细胞白血病，由于我院没有血液科，而APL又属于严重危急患者生命的疾病，担心患者自己去上级医院延误最佳治疗时间，遂联系急诊科安排120转院到上级医院。

以下为上级医院追踪结果

凝血项目检查：

骨髓细胞检查：

镜下可见骨髓增生明显活跃，粒系极度增生，其中以异常早幼粒细胞占66.5%，此类细胞的胞体较大，不规则，胞浆量中等，蓝色，可见内外浆，内浆含丰富颗粒，外浆几乎无颗粒，部分细胞胞浆含数条Auer小体，胞核有折叠、分叶，核染色质细致，核仁少见。

红系、淋系、巨核系增生受抑，血小板少；POX染色：幼稚细胞（100%强阳性）。符合急性早幼粒细胞白血病骨髓象。流式细胞学检测及基因检测如下：

流式免疫分型：

分子生物学检查：

细胞遗传学检查：

初诊APL的患者发病时表现不一，大多有发热或出血症状，如皮肤消化道等，所以外周血细胞分析和凝血功能检测是大多数初诊患者首先检查的项目，多数患者血象表现为PLT减少伴贫血改变，白细胞可减少、正常或增高，大多数APL患者外周血可见到颗粒增多的异常早幼粒细胞或柴捆细胞，凝血检查D-D和FDP增高，纤维蛋白原减少，这对APL诊断与救治非常重要。

本例患者白细胞、红细胞正常，仅PLT重度减低，未查凝血，触发复检规则，通过外周血涂片发现异常早幼粒细胞，及时报告临床，使得该患者早一些得到救治，就可能挽救下鲜活的生命。最后在上级医院后续检查中证明，患者骨髓细胞形态学符合M3，流式结果符合急性髓细胞白血病免疫表型，PML/RARa融合基因结果：阳性，最终医生诊断患者为APL-M3，对于怀疑异常早幼粒细胞患者，我们要提示临床，做到早发现早治疗，待临床表现典型时则危及生命。

急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的急性髓系白血病（AML），绝大多数患者具有特异性染色体易位t（15;17）（q22;q12），形成PML-RARα融合基因，其蛋白产物导致细胞分化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分子机制。它除了具备一般AML的共同临床特征外，还具有以下特点：

①异常早幼粒细胞的颗粒含有大量促凝活性的酶类物质，常导致DIC的发生，出血以粘膜为主，其次胃肠道、泌尿道、呼吸道和阴道，颅内出血最为严重，是死亡的原因之一；

②对常规化疗敏感，但死亡率高，10%～20%的病例死于严重出血；

③全反式维A酸能诱导APL细胞分化成熟，亚砷酸能诱导其凋亡，临床治愈率高。所以，即使急性早幼粒细胞白血病相对凶险，且死亡率高，但是也是目前唯一有机会治愈的一种白血病。我们检验专业人员能在血涂片形态中发现典型的柴捆细胞对疾病的诊断具有非常重要的意义。

APL临床表现凶险，起病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞导致死亡。近三十年来，由于全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化临床应用，APL已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病。

主要特征：

①细胞形态学：异常早幼粒细胞，核不规则，常为肾形或双叶形；胞质颗粒染红或紫红色，密集且粗大，核、质分界不清楚，但也有细胞颗粒纤细、较少，类似单核细胞；Auer小体常见，有时呈束状。MPO呈强阳性，非特异性酯酶强阳性，且不被氟化钠抑制，碱性磷酸酶和糖原染色(PAS)呈阴性或弱阳性。

②免疫表型：免疫分型在APL诊断中起到辅助作用。其典型表现：表达CD13、CD33、CD117和MPO，不表达或弱表达CD34、HLA-DR、CD11b、CD14、CD64、CD56。少数表达CD56患者提示预后较差。

③遗传学：显示t(15；17)(q22；q12)核型异常和/或PML-RARa融合基因。变异型有t(11;17)(q23;q21)( PLZF-RARa) 或t(11;17)(q13;q21)( NuMA-RARa) 和t(5;17)(q23;q21)( NPM-RARa)。伴PLZF-RARa的变异型核形常规则，胞质颗粒多，常无Auer小体。而伴t(5；17)的变异型以粗颗粒早幼粒细胞为主,也有少颗粒早幼粒细胞，亦常无Auer小体。APL的诊断能否及时准确发出，是细胞形态学工作者的重中之重，临床特征早诊断，早治疗，是本型的特征。

牢抓APL形态学四个特征：内外浆、不规则核形、柴捆细胞、POX强阳性，具备其中1-2个形态特点就需要考虑异常早幼粒细胞。确诊APL的金标准是RARa融合基因阳性。除个别基因类型疗效较差外，绝大多数患者可以长期存活，可以说是治愈。作为细胞形态学工作者，我们必须不断修炼自己，积累细胞形态经验，让我们拥有一双慧眼，让患者受益。

APL是一类以急性出血为主要临床特征的白血病，病情发展迅速，出血和弥散性血管内凝血是APL的突出特点，也是早期主要的致死原因。也正是因为出血部位不同，APL患者常常就诊的第一科室并不是血液科。目前，由于ATRA和ATO的规范化临床应用，APL已成为基本不用通过造血干细胞移植即可治愈的白血病。

血常规检验是疾病诊治的第一道防线，检验人员应提高对血常规散点图和异常早幼粒细胞形态的识别能力，特别是对于急诊和非血液科患者，若查见异常早幼粒细胞，应作为危急值立即报告临床。作为检验人，要对患者和标本心存敬畏，对每一个异常标本结果，心里多思考，多去探寻结果背后的真相，加强自身能力提升，使我们不在局限实验室，走出检验科，走向临床，展现我们检验人出色的专业能力。

参考文献：

[1]王霄霞,李少禧,杨蓉蓉等.白血病初诊患者血细胞分析仪的白细胞散点图及警示信息评价[J].温州医学院学报,2007(05):488-490.

[2]马军.中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2018年版)[J].中华血液学杂志,2018,39(03):179-183.

[3]许现辉.急性早幼粒细胞白血病的发病机制[J].现代中西医结合杂志,2007(28):4247-4249.

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