【冯仁丰】临床检验的互换性评估应该怎么做？（2）互换性评估方案的前提 ...

无论CLSI的互换性方案，或IFCC互换性评估方案，进行互换性评估首要考虑的，是如何选择评估的病人样品和参与评估使用的常规检测程序（或检测系统）。

相比之下，IFCC对这些的描述和选择，较CLSI更认真和仔细。这里我就介绍IFCC工作组的互换性评估方案中的这个部分。

临床检验要实验室做出一个完全让临床满意的可靠结果很复杂了。必须兢兢业业从收集病人样品开始，一直到得到检测结果、被临床表现核实认可，方可发出的检测结果。这才是一个真实可靠的结果！因此，为了评估参考物质有无与病人样品检测结果是否可互换的结论，必须要步步认真、认真重视方可得到有意义的结论！

首先要清楚的，任何参考物质、质量控制品、和室间质量调查样品，尽管使用了人的混合血清，但是为了达到需要的特性，都经过加工处理，即“加工处理过的物质”。参考物质在溯源性地位上很高，但是，它是加工处理过的物质，它的定值完全依据与天然人血清比较确定的。因此参考物质的定值有很多的局限性。离开了为它确定某个分析物定值的方法学和使用的真实血清的来源，它的定值就会出现问题，因此，使用这样的参考物质，它是否与某个地点的人群样品、使用什么方法或检测系统，可以具有合适的互换性，必须进行验证。这就是EP文件和IFCC互换性实验评估的价值。从根本上，这是基质差所致的基质效应。美国CLSI发布的EP30文件，应该是从EP14文件而来的。今天IFCC在关心互换性问题指的“处理过样品”重点是哪些？

每天检测许多患者新鲜样品相同分析物的结果，除了样品内分析物确实有高低之外，一定还有样品内环绕分析物之外的非分析物（基质）的差异所致的基质效应！

相同疾病病人的某分析物检测结果高低，经常被临床认为是该分析物的浓度与病人疾病严重程度关联，这是主要的。但是，病人疾病的情况非常复杂，不是仅仅一个或多个检测结果可以分辨的。

基质是样品中，除了分析物之外所有非分析物的总称。基质对分析物检测结果的影响无法对每个被检测对象作出估计。唯一的做法，是采用方法学比较。

在任何情况下，临床实验室永远将病人和健康人的新鲜采集的样品为准，实验室认可对这样的样品检测结果是检出任何加工处理过样品具有基质效应的基础。

在美国CLSI文件中，具有的EP14文件是以这样的认识为基础，进行基质效应评估的。如果认可某个项目的某个方法（或检测系统）是可靠下，评估任何一个方法或检测系统是否与认可的方法（检测系统）具有基质差异，目前就是方法学比较。选择一组病人的和/或健康个体的各个样品，在两个检测系统都具有良好分析性能的前提下，按照每个检测系统的操作规范，对这组样品进行检测。如果两个检测系统在某个分析范围内具有线性表现，则实验比对结果在该浓度范围内线性表现。习惯上采用直线回归统计处理。回归直线具有的斜率与理想斜率1的差，表示两个检测系统间具有的系统比例差异；回归线的截距为两个检测系统间具有恒定差异。这样的做法在临床实验室非常普遍。其实这样的方法学比较，除了两个检测系统本身具有的特性外，回归的斜率和截距大小，还与选择的这组样品有关。

为了解两个实验室检测相同分析物项目的检测结果的一致性。进行患者样品的比对。比对中，使用直线回归统计时，为什么组成这条回归线的所有成对检测结果，几乎都不在线上？所有组成回归线的实验点，除了实验使用的检测系统本身的不精密度、操作人员的不精密度、方法学本身问题之外，各个样品间的基质差异是一个原因！

当需要确实了解，究竟参考物质是否在选定的两个检测系统间，与选定的病人样品有无互换性。这个重要性要超出一般的方法学比较。因此，进行互换性评估的实验，要比一般的方法学比较严格。所以，无论美国CLSI的EP30文件，还是IFCC工作组编写的互换性评估方案中，首先强调了进行互换性实验方案的前提，即要规定：比较的人样品的选择、比较的检测系统的要求、互换性实验方案的要求等。

对今天无法不用、无法回避的参考物质（RM）它们本身即“处理过样品”，它们与新鲜样品间的基质差异（即，基质效应），是当今使用它们必须认真重视的事。这是较病人样品中具有的平均基质效应所致的“误差”更大的、对病人检测结果可靠性产生更严肃的基质效应。我们利用这样的基质效应所产生的问题，去度量参考物质（用作溯源性链上溯源源头）等处理过样品与新鲜患者相比具有的基质效应，反映出它是否有资格作为溯源性的参考物质！

IFCC互换性工作组对参考物质评估的实验要求

互换性评估方案对涉及互换性评估中的每个参与者，都做了明确的要求和规定。不能因为参与实验人员的水平问题严重影响最后的结果。参考物质为RM（Reference Materials）；临床样品为CS（Clinical Samples）；比对的方法为MP（Measurement Procedure）；比对的检测系统MS（Measurement Systems）；文章中将方法学一样的任何检测系统都视为一个MP。

1、 互换性的定义

VIM定义的互换性为：某个RM（参考物质）的性质，按照2个给定的MP（检测程序，即超过使用的检测方法或系统）得到了在这个物质内某个规定量的检测结果的关系、以及对其他特定物质检测结果间得到的关系间的一致性。对于医学实验室，其他特定物质是CS（临床样品），预期用于检测，量值通常为被测量。CS可能来自健康的志愿者、或有病的患者。一个RM互换性的定义关注2个MP。

IFCC关注的处理过物质指的是：参考物质、正确度控制品、和能力验证的调查样品。没有一个关心的处理过样品，是我们常规实验室每天遇到的。

2、互换性的评估

互换性的评估要求以下步骤：（a）得到被评价的RM；（b）得到代表性的CS（临床样品）；（c）在互换性评估中使用MP检测RM和CS；（d）应用某个程序评价RM结果的互换性，即与CS结果的关系。近期可用的程序，去评估互换性使用的指标，仅依据在2个MP间CS结果差异在统计上的分布；这样，该指标会随着不同精密度性能的MP的不同组合有差异。互换性评估的指标应对所有评估中的MP是一样的，应依据在RM和CS间对使用实验室检测结果确定的医学决定差异的影响。在部分2和部分3的统计方法，展现了互换性评估程序，可以依据在RM和CS间结果上医学关联的差异为依据的指标^（1,2）。（注：这里，IFCC对互换性评估方案的第一个严格要求：即互换性评估的指标应对所有评估中的PM是一样的，应依据在RM和CS间对使用实验室检测结果确定的医学决定差异的影响。）

这是IFCC互换性方案与美国EP-30方案完全不同的！也即千万不可将评估方案实验结果，仅仅进行回归处理，以形成回归线的所有实验点的95%分布范围，作为互换性评估可接受的简单处理。在IFCC方案中明确规定，必须以实验检测结果对医学决定影响，作为确定互换性判断指标！

即RM互换性最大的允许偏移，被考虑足以满足它的预期用途的医学性能要求。这样的要求才可从互换性评估实验方案中予以考核。这是在RM和CS间结果上医学关联的差异为依据的指标。

依据部分2方式的互换性评估示例，见图1。一组CS和5个候选的RM显示了2对MP间的偏移（x和y；x和z）。相对偏移在整个CS的浓度区间内是恒定的；结果，CS的平均偏移适合评估在检查的每个RM浓度。每个RM的误差范围（即重复检测所有结果的分布）指示了RM间偏移和CS平均偏移的差异的不确定度。不确定度组成了2个成分：CS偏移的估计的不确定度，和每个RM偏移估计的不确定度。

图1中蓝色虚线指示了预定的RM互换性最大的允许偏移，被考虑足以满足它的预期用途的医学性能要求。指标与检查用的所有对MP相同。在包括在误差bar条RM的偏移完全在蓝色虚线内时，则某RM是可互换的。在图1A中，RM1、RM3和RM5与CS是可互换的，因为它们的偏移，包括误差条，在蓝色虚线之内。但RM2和RM4与CS不是可互换的，因为误差条完全在蓝色虚线之外。在图1B，指标相同，因为依据医学使用要求。但是在CS结果上离散得多，说明MP z具有很大的随机误差成分。增大的离散反映在很大的误差条上，现在使得RM1、RM2和RM5的互换性不确定，因为误差条超出了蓝色虚线。互换性评估展现在图1的示例，反映了CS和MP的数据，qualify被包括在以下章节中叙述的评估。

每个RM的误差条（即所有检测结果的分布）指示了在每个RM和CS平均偏移间差异的不确定度。ln-转换结果的偏移值可以乘上100给出一个大致的百分偏移。黑色直线是所有CS的平均偏移（18%）。蓝色虚线指示了对RM被考虑与CS可互换的最大允许关联互换性偏移。（A）显示了2个MP（x和y）的结果，因MP的随机误差和样品特异的影响reasonably相当地小。（B）显示了2个MP（x和z）的结果，其CS结果较离散，建议MP z具有交叉的精密度，和/或在与MP x上有较大的样品特异影响。

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