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作者：王超杰 马东祥 单位：临泉华源医院 案例经过 2023年10月6日上午，临检组老师在审核血常规结果时，患者A血小板48*109/L，触发了我室血小板小于100*109/L涂片镜检的复检规则，在镜检过程中发现部分中性粒细胞包浆内有蓝绿色的包涵体，于是产生了疑问，担心是染料的问题，后又和其他标本同时推了几张片子，仔细辨认，该类颗粒仅见于胞浆内，胞浆外未见到类似颗粒，污染可能性较小，进一步分析该类颗粒产生或直接吞噬进入，或者细胞代谢后产生，经过各类细胞包涵体比对辨认，该包涵体为临床难得一见的“绿色小体”。
带着疑问，查阅文献资料：绿色小体是指在中性粒细胞或单核细胞经瑞士-吉姆萨染色在细胞包浆内出现一个或多个呈球形或块状有折光性，颜色呈浅染或深染的蓝色或绿色包涵体，我室发现该患者胞浆内绿色包涵体与文献报道一致；该包涵体常与脓毒血症、急性肝功能衰竭相关，曾被称为“死亡绿色小体”，作为危重患者即将死亡的预测因子。 调阅患者资料，发现该患者以重症肺炎入院，感染性指标及心功能实验室检查结果明显异常，肝酶明显升高，与文献报道重度感染、肝酶明显升高结果吻合。随即报告了临床该患者部分中性粒细胞内发现绿色包涵体，可能预后不良，请临床关注处理。 1.感染性指标及心功能指标明显异常
2.生化检查，肝肾功能明显异常
病史：患者张某，男，86岁。约1月前，无明显诱因下出现失语，不能够表达，院外无治疗，2天前无明显诱因下出现意识模糊伴纳差，给予药物治疗，效果不佳，(具体用药不详)于2023年10月3日上述症状加重入住我院。发病以来饮食差，睡眠不好，带入导尿管，消瘦体质。 体格检查：患者意识模糊，精神差，消瘦体质；T：36.6℃、P：112次/分、R：19次/分、BP：172/109mmHg；指脉血样饱和度: 88%全身皮肤黏膜无黄染，肝脾淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2mm，双肺闻及湿性啰音，心率:112次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，全腹部腹肌紧张，压痛(+)，双上肢强直，双下肢肌张力升高，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：颅脑、胸部、全腹部CT示：1.双侧基底节区、放射冠区及半卵圆中心多发小灶性梗死；老年性脑改变；2.慢性支气管病变，两肺多发炎性病变；3.主动脉、冠状动脉粥样硬化；4.肝右叶囊性病变，慢性胆囊炎，双肾结石；5.膀胱壁增厚，考虑慢性膀胱炎，前列腺钙化。附及：双侧股骨干内固定术后改变。 初步诊断：1.重症肺炎；2.多发脑梗死性痴呆；3.慢性支气管炎；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病；5.慢性胆囊炎；6.慢性膀胱炎。
通常中性粒细胞是外周血白细胞形态检查中的一个项目，除了观察中性粒细胞数量多少，还需要观察中性粒细胞的形态与内部结构，白细胞中最较常见的包涵体是Dohle小体和毒性颗粒，尤其见于严重感染。其他可观察到的包涵体为吞噬的病原体，如巴贝虫、埃里克体属、无形体等。而对Chediak-Higashi综合征和May-Hegglin异常等遗传性疾病时又可观察到其他特殊包涵体，这些特点为疾病早期诊断提供了线索。 绿色包涵体是2009年Hrris等在肝病患者外周血中性粒细胞和单核细胞发现的类脂质褐色物质[1]。目前从为数不多的报道中大多数患者存在肝酶升高，推测都与肝损伤相关，但黄仙圣等在肺腺癌外周血检出绿色包涵体及郭平等在疟疾患者外周血检出绿色包涵体均不存在肝脏损伤及肝酶升高情况[2，3]；虽然在检出绿色包涵体的报道中大都存在重症入院、重度感染、乳酸升高等情况，但Elizabeth L. Courville, MD等报道的13例患者中有2例患者没有危重症，也没有感染证据，且13名患者中仅有7名患者正在接受抗生素治疗，否认重度感染可能，同样也没有发现肝酶普遍升高存在[4]。 尽管Nisha Patel等多数学者认为白细胞中出现绿色包涵体可能预示着危重患者的短期死亡率，死亡时间发生在发现绿色包涵体之后两周内[5]，但Elizabeth L. Courville, MD等报道的13例患者中死亡中位数为32天，范围为3-2009天[6]。 对绿色包涵体形成与性质，目前尚无定论。Harris等多数学者认为绿色包涵体可能是一种胆汁相关产物胆绿素，为中性粒细胞或单核细胞吞噬了缺血性肝炎损伤时释放的脂褐素样物质或其他溶酶体降解产物，但确实无特殊的胆绿素染色方法来证实。 Nisha Patel等对选定患者的外周血棕黄色涂层进行透视电镜（TEM）检查发现来自绿色包涵体患者的外周血白细胞电子致密的中性粒细胞包涵体，其大小和频率与血涂片上看到的绿色包涵体相似[7]；张淑芳等对MYH9-RD患者中性粒细胞包涵体的定位和本质鉴定也证实这一说法[8]；同样有学者研究新生儿高胆红素血症有细胞内/外胆红素晶体报道，但这些物质呈黄色，与此类绿色或蓝绿色包涵体不同。 多数文献资料报道与我室发现中性粒细胞内的绿色包涵体形态、临床资料基本一致，确认该绿色包涵体为临床罕见的一种中性粒细胞或单核细胞内包涵体。在我室向临床报告该包涵体出现后第三天患者死亡，这么快的死亡时间和相关文献报道的高死亡率与较短的生存期基本一致。 当前，随着实验室自动化的发展，虽然血细胞分析仪能给出较为准确的几十个检验参数，有的仪器还辅助了较为先进的阅片分析系统，但受限于方法学或技术本身，仍可能出现不真实的结果或会对结果进行可疑报警提示，这就要求我们一定要对达到复检要求的异常结果涂片镜检确认。外周血涂片形态学异常对疾病的临床判断及预后至关重要，能发现仪器所不能发现的疾病诊断信息，及时与临床进行沟通，为临床提供更好的诊断价值。另一方面如果没有形态学检查，我们也会错失该罕见案例，工作中不缺乏惊喜，缺乏的是认真对待每一份标本的耐心，有时它会回馈给我们更有价值的信息。 吴遐：中国科学技术大学第一附属医院安徽省立医院检验科 主治医师 本案例通过复镜血常规发现了中性粒细胞异常的包涵体，疑似“绿色小体”，从而提示临床，患者可能存在肝功严重受损的情况，是一个非常有意思的案例。大部分时候，我们把血细胞形态学作为血液系统疾病诊断的重要方法，忽略了它对其他系统功能异常的提示，而这个患者由于临检工作人员不局限于发现了“绿色小体”，而且探究它的意义，主动联系临床，并且建议复查肝功能，最后发现各类肝脏代谢酶结果异常，诊断思路循序渐进，调理清晰。 所以我们日常在面对某一项数据异常时，要考虑到任何一个异常的数据都不会是独立出现，需要结合其他相关检查，综合评估，打开诊断思路，大胆推断，小心求证，为临床及患者提供更多的帮助。为医者，不可只见数据，不见患者。 特别声明： 1.特别感谢中国科学技术大学第一附属医院安徽省立医院检验科吴遐教授的指导与帮助； 2.本文为原创，文中所有图片均为科室员工自拍（图片拍摄：杨昭远）。 【参考文献】 [1] Harrris VA,Malyz,Smith MD.Green neutrophilic inclusions in live disease[J].J Clin Pathol,2009,62(9):853. [2] 黄仙圣，曹顺旺等.肺腺癌患者外周血白细胞检出包涵体1例[J].临床检验杂志,2023,41(7):477-478. [3] 郭平，常菁华等.外周血白细胞绿色包涵体合并疟色素病例临床回顾分析[J].检验医学，2021,36（10）：1008-1011. [4] Elizabeth L. Courville, MD,Susan Crisman, BS,et al.Green Neutrophilic Inclusions are Frequently Associated With Liver Injury and May Portend Short-Term Mortality in Critically Ill Patients.Lab Medicine 2017;48;18–23. [5] Nisha Patel et al.Green Inclusions in Neutrophils and Monocytes Are an Indicator of Acute Liver Injury and High Mortality.Acta Haematol 2017;138:85–90. [6] Elizabeth L. Courville, MD,Susan Crisman, BS,et al.Green Neutrophilic Inclusions are Frequently Associated With Liver Injury and May Portend Short-Term Mortality in Critically Ill Patients.Lab Medicine 2017;48;18–23. [7] Nisha Patel et al.Green Inclusions in Neutrophils and Monocytes Are an Indicator of Acute Liver Injury and High Mortality.Acta Haematol 2017;138:85–90. [8] 张淑芳，王顺兰等.MYH9-RD患者中性粒细胞包涵体的定位和本质鉴定[J].免疫学杂志,2012,28(2):104-107. |
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