血小板降低有“骗局”？检验人务必警惕这一影响因素

归去来兮 2023-11-29 04:28 PM 696人围观医学

作者：何晓璇孟欣

单位：西安交通大学第一附属医院

近日我院收治一名男性“胃恶性肿瘤”患者，在进行血常规检测时，发现血小板结果重度减低。结合图形检查，血小板直方图呈锯齿状起伏，DIFF及WNB通道血影细胞区域有明显抬高，同时报警出现血小板直方图异常等信息（如下图）。触犯我室复检涂片规则，故对该标本进行血涂片镜检。

经涂片检查发现，该标本存在血小板聚集及血小板卫星现象。分类显示：中性粒细胞占33.3%、淋巴细胞占33.8%、单核细胞占19.9%、存在大量涂抹细胞。

案例经过

为了预估血小板的数量，我们使用了BC-6800PLUS仪器的CDR模式进行检测，发现结果较之前差异大，说明聚集在一起的血小板在RET通道疑似被不同程度纠正了。

鉴于该患者血小板聚集、卫星现象典型，且以往报道的血小板聚集、卫星现象通常与EDTA抗凝剂作用有关，为力求血小板“真值”，我们联系患者进行仪器旁采血，即刻上机检测，并进一步验证是否为抗凝剂的作用以及采集时间对结果的影响。

我室工作人员在采集一管EDTA-K2抗凝标本的同时，另采集一管枸橼酸钠抗凝标本。将两管血样分别在采血后的即刻、30min、1H、2H、3H的时间点使用CDR模式进行检测，同时在上述时间点进行涂片、镜检，观察血液分析仪CDR模式解聚血小板的能力与时间的关系，以及血小板聚集、卫星现象程度变化的趋势。

经观察发现，EDTA抗凝管采血即刻上机，图形大致无异常改变，PLT-I计数为224×10⁹/L。随着检测时间不断延长，采血30min后检测已出现直方图尾部抬高趋势，并伴有锯齿状变化；采血后2H出现血小板聚集报警提示。

CDR模式检测结果可见采血即刻PLT-I与PLT-O结果几乎无差别，但随着检测时间延长，PLT-O结果逐渐大于PLT-I，说明血小板这种聚集引起的PLT计数减低现象很大可能通过RET通道的PLT-O检测而改善，但PLT-O结果也随着时间延长而降低，表明随着时间延长，RET通道解聚血小板能力不断下降。

镜检结果同样印证了仪器结果，随着时间延长，血小板聚集程度愈加明显，卫星现象也逐渐出现在中性粒细胞、淋巴细胞周围，甚至出现单核、淋巴细胞、中性粒细胞吞噬血小板现象。

枸橼酸钠抗凝管结果由直方图可以看出，使用枸橼酸钠管采血后，即刻图形较为正常；随着检测时间延长，直方图也无较大改变，只有在采血3H后，直方图才出现抬高趋势。

由CDR模式检测结果可见，使用枸橼酸钠抗凝管的PLT-I以及PLT-O数值也呈现逐渐降低的趋势，表明该标本也同时存在枸橼酸钠抗凝剂诱导血小板聚集的可能。

而镜检结果也佐证了以上分析，血小板聚集现象在枸橼酸钠抗凝血中随着时间延长愈加明显，部分细胞随着时间延长也出现了吞噬血小板现象。

总结

本例患者标本，其两种抗凝剂均随着时间延长诱导血小板出现不同程度的聚集，且聚集程度随着时间延长愈加明显。EDTA抗凝管还同时出现了血小板在中性粒细胞周围发生卫星现象的从无到有。两种抗凝管随着时间延长均可见白细胞吞噬血小板现象。

相关资料

乙二胺四乙酸抗凝剂（EDTA）能与血液中Ca²⁺结合成螯合物，使Ca²⁺失去凝血作用，从而阻止血液凝固，因而在临床工作中被广泛使用。

但EDTA常被报道诱导血小板在一定时间（通常数分钟）内发生聚集，少数出现血小板卫星现象，引起血小板假性降低。临床上这种EDTA引起的血小板假性减少被称为EDTA-PTCP。PTCP可发生于自身免疫性疾病、炎症、肿瘤和妊娠状态等，即使在健康人群中也可发生。这种现象通常被认为与EDTA诱导的血小板激活有关。

PLT卫星现象是指PLT在多形核嗜中性粒细胞周围形成玫瑰花结的体外现象^[1]，该现象可出现在恶性肿瘤、白血病及免疫性疾病中，并且通常不包括血小板的自身功能障碍^[2-3]。

血小板卫星现象产生的原因通常有以下几点：

EDTA-K2可使血液发生免疫介导，产生冷抗血小板抗体，导致血小板出现卫星现象，从而导致血小板计数偏低^[4]。
通过激活补体系统如C3裂解产物C3b附着血小板表面，与中性粒细胞C3b受体结合，血小板被吞噬，从而导致血小板计数偏低^[5]。
白细胞与血小板间也可通过黏附蛋白分子相互作用^[6]。

在日常工作中，电阻抗法不能完全将血小板与类似大小的物质区分开，采用EDTA-K2抗凝时，若采血后放置时间偏长，可能会出现血小板聚集或血小板黏附于白细胞上，上机时被当做一个大血小板计数或者被误认为小红细胞或其他类细胞，使得血小板计数明显减少^[7]。

发生EDTA-PTCP时，枸橼酸盐常作为替换的抗凝剂使用，但有10～20%标本在改用枸橼酸盐抗凝剂后仍存在血小板聚集现象，不能纠正EDTA-PTCP。原因为枸橼酸盐螯合钙离子作用，与体内的一些自身抗体结合，发生血小板聚集现象。这些抗体多为IgM型，可能与37℃时EDTA抗凝剂诱导的PTCP为同一种抗体类型^[8]。

案例分析

由EDTA抗凝剂引起的血小板卫星现象也可见于正常人，但多数情况下伴随某些疾病发生。文献报道，一例泌尿系统感染的女性出现血小板卫星现象，但患者治愈三周后血小板卫星现象消失。也有报道称EDTA依赖的假性血小板减少也可以通过孕妇传播给新生儿，引起新生儿短暂的假性血小板减少^[9]。

在本案例中，伴随患者发生胃癌等疾病，出现了较为严重的抗凝剂诱导性血小板聚集、卫星现象。值得注意的是，血小板卫星现象通常发生在中性粒细胞周围，但类似本患者出现了围绕淋巴细胞、单核细胞的血小板卫星现象及各类白细胞吞噬血小板的现象比较少见。

在日常工作中，血常规检验通常使用电阻抗法进行血小板计数，但计数结果很容易受到血小板聚集、血小板卫星现象、大血小板、小红细胞、细胞碎片等的干扰，造成血小板计数结果的不可靠。

故当从直方图或仪器报警等信息中怀疑标本存在此类干扰时，我们可尝试通过更换检测通道、利用CDR模式光学法计数血小板，其很大程度可以纠正此类干扰。对一些特殊的标本还可以采取仪器旁采血、即刻上机检测等措施，从而最大程度保证血小板计数的可靠。

致谢：感谢深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司杨柳、程翔对本文撰写的帮助。

【参考文献】

[1]Harrison H，Pegg HJ，Thompson J，et al．HIF1－alpha expressing cells induce a hypoxic－like response in neighbouring cancer cells［J］．BMC Cancer，2018，18(1):674

[2]Zhang J，Wang JT，Xing H，et al．Down－regulation of FBP1 by ZEB1－mediated repression confers to growth and invasion in lung cancer cells［J］．Mol Cell Biochem，2016，411(1/2):331－340．

[3]Jin X，Pan YQ，Wang LG，et al．Fructose－1，6－bisphosphatase Inhibits ERK Activation and Bypasses Gemcitabine Resistance in Pancreatic Cancer by Blocking IQGAP1–MAPK Interactio[J］．Cancer Res，2017，77(16):4328－4341．

[4]宓庆梅，施巍宇，郝婉莹，等.EDTA依赖假性血小板1例[J].中华检验医学杂志，2004，27(8)：719-720.

[5]仝德胜，杨静，沈国强.抗凝剂EDTA导致血小板假性减少现象的分析[J].实验与检验医学，2015，33（1）：102-103.

[6]毛维玉，霍梅，叶素丹.EDTA依懒的假性血小板减少的实验分析与对策[J].中国实验血液学杂志，2014，22（5）：1345-1347

[7]郭珊，古丽努尔.电阻抗法血细胞分析仪血小板计数错误20例的原因分析[J].中国社区医师·医学专业，2012，14(22)：299-300．

[8]朱建锋,郭玮,潘柏申.抗体介导的假性血小板减少及其解决方法[J].临床检验杂志,2017,35(09):687-689.DOI:10.13602/j.cnki.jcls.2017.09.12.

[9]Vidranski V，Laskaj R，Sikiric D，et al.Platelet satellitism in inectious disease[J].Biochem Med(Zagreb)，2015，25(2)：285-94.

编辑：yeah 审校：小冉

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来源: 检验医学网

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