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相信大家对降钙素原（PCT）肯定不陌生，PCT 在感染性疾病的诊断、进展和预后评估，尤其是细菌性感染方面的应用十分广泛。近期，「甲流」与「支原体肺炎」横行肆虐，PCT 作为常用的感染相关炎症反应标志物在支原体肺炎、病毒性肺炎和细菌性肺炎的临床诊疗中有何应用，在此做一简述。
首先，我们来复习一下 PCT 的基本知识：
PCT 是来源于肝脏的急性时相反应蛋白之一，是无激素活性的降钙素前肽物质。在机体正常情况下，PCT 仅由甲状腺 C 细胞和肺的神经内分泌细胞分泌产生，含量极低；而在机体发生感染，尤其是受到细菌内毒素刺激时，几乎所有器官中的实质组织细胞均可合成 PCT，导致大量的降钙素原释放到血液中，其在血浆中的水平显著升高。
PCT 在细菌性肺炎中的临床应用——诊断、检测、预后PCT 在体内外较稳定，PCT 浓度的升高不受机体的免疫抑制状态的影响，同时与机体细菌感染的严重程度呈强相关性并不受大多数临床药物的影响。因此，PCT 浓度的变化能用于判断细菌感染性疾病的预后和监测疗效。早在 2012 年 9 月发表的《降钙素原 PCT 急诊临床应用的专家共识》中就指出：同 CRP 相似，PCT 是临床诊断细菌感染的有力证据，尤其是在早期全身性细菌感染（如脓毒症）的诊断、病情监测及预后评估中，PCT 拥有较高的敏感性和特异性。 细菌性肺炎患者的 PCT 水平明显高于病毒、不典型病原体（军团菌除外）和结核菌导致的肺炎。但不是所有的细菌性肺炎患者 PCT 水平都增高，约 50％的细菌性肺炎患者 PCT < 0.5 ng/mL。28% 的细菌性肺炎患者 PCT < 0.1 ng/mL，因此 PCT 正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。（见表 1）PCT 在病毒感染性疾病时不增高或仅轻度增高，因此，PCT 可作为细菌感染和病毒感染的鉴别诊断指标。另外，PCT 在鉴别病毒性疾病时，其敏感度和特异性均高于 CRP、红细胞沉降率等传统标记物。近期的一项研究比较了多种生物标记物对于细菌感染和病毒感染的鉴别能力，包括 PCT、IL-1β、IL-6、TNF-α、IFN-γ 等，结果发现 PCT 对于细菌感染的敏感度和特异度最佳。因此，PCT 可以作为病毒性肺炎和细菌性肺炎的鉴别诊断指标，建议对肺炎患者检测 PCT 来协助判断病原体是细菌性还是病毒感染。PCT 在肺炎支原体肺炎中应用仍存在一定争议。临床医生普遍反映 PCT 在支原体肺炎中轻度升高或不升高，疑似肺炎支原体感染的门急诊患者也较少进行 PCT 检测。最新发布的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）》中并未提及 PCT，关于炎症指标的描述是：重症肺炎支原体肺炎（SMPP）患儿多于发热 3 天后出现 C 反应蛋白（C reactive protein， CRP）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase， LDH）、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是免疫炎症反应过强的标志。虽然部分临床研究也表明，PCT 可作为支原体感染和细菌性感染的鉴别指标。图源：文献截图（DOI 10. 11969 / j. issn. 1673-548X. 2021. 12. 015）
但是同时有大量研究表明，在儿童 SMPP 中 PCT 具有重要的临床意义。一项对 103 例 MPP 患儿的研究显示，难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）组患儿 PCT 明显高于普通 MPP 组患儿；Jeong 等对 147 例 MPP 患儿进行 PCT 指标分析，结果提示 PCT 升高可作为入院后持续发热及住院时间延长的独立危险因素；SMPP 组患儿 PCT 水平显著高于非 SMPP 组患儿，SMPP 组患儿急性期 PCT 水平显著高于恢复期患儿，且应用糖皮质激素及孟鲁司特钠治疗后，PCT 可显著下降。PCT 可作为预测 RMPP 发生的潜在生物标志物，有研究提出单纯 MPP 患者可将 PCT > 0.13 μg/L 作为 RMPP 的预警值。有研究表明，IL-6 和 PCT 联合检测对鉴别诊断 MPP 合并细菌感染的 AUC 为 0.935，敏感度和特异性分别为 84.89% 和 87.39%，PCT 联合 IL-6 检测可辅助鉴别诊断 MPP 是否合并细菌感染。患儿 2 天前无明显诱因下出现发热，热峰 40 ℃，自服退烧药体温控制不佳，伴咳嗽咳痰，今晨出现血痰，遂至门诊就诊，胸部 CT 显示：右肺及左肺下叶炎症，左肺下叶及右肺中叶局部少许实变。血常规 + CRP 检测发现白细胞增多、hsCRP 明显升高，呼吸道病原体 5 联检测发现肺炎支原体抗体 IgM 阳性。现 IL-6 和 PCT 联合检测报告如下：由肺炎支原体抗体 IgM 阳性可知患儿存在肺炎支原体感染，根据血常规 + CRP 结果提示患者可能合并有细菌感染，IL-6 和 PCT 水平明显升高，进一步佐证细菌感染的发生。因此，该患者可初步诊断为支原体合并细菌性肺炎。患儿因「发热伴咳嗽 5 天」入院，热峰 38.4 ℃，物理降温后热退，血常规 + CRP 检测发现白细胞稍有增多但 hsCRP 无明显变化，肺炎支原体抗体呈阴性，呼吸道病原体谱流感显示流感病毒 B 型抗体-IgM 阳性。现 IL-6 和 PCT 联合检测报告如下：由流感病毒 B 型抗体-IgM 阳性可知患儿存在乙型流感病毒感染，根据血常规、CRP 和 PCT 结果可知患者存在细菌性感染可能性较低，但也不能排除。因此，该患者可初步诊断为病毒性肺炎，需要持续监测炎症指标，必要时完善胸部 CT。[1] 王萍。支原体肺炎患儿外周血 hs-CRP、SAA、PCT、IL-6 联合检测的临床意义 [D]. 山东.,2022: 青岛大学，[2] 刘伟平；毛小倩.Hs-CRP、PCT、IL-6 和 NLR 对肺部细菌及肺炎支原体感染的诊断价值 [J]. 医学研究杂志，2021,50 (12):64-67+135.[3] 邹映雪。肺炎支原体肺炎炎症指标异常的临床意义 [J]. 中华实用儿科临床杂志，2021,36 (16):1209-1214.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210725-00879.
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