FT3、FT4、TSH 变化趋势“相矛盾”，考虑什么病？

归去来兮 2023-11-24 05:15 PM 1003人围观医学

甲状腺激素测定包括血清总甲状腺素（TT₄）、总三碘甲状腺原氨酸（TT₃）、游离甲状腺素（FT₄）、血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）及促甲状腺激素（TSH）。

临床工作中，常会遇到如 FT₃/FT₄升高但是 TSH 并不降低（正常或者升高）、FT₃/FT₄降低但 TSH 并不升高（正常或者降低）等等情况。

如果不能正确理清 FT₃、FT₄、TSH“相矛盾”变化趋势背后的原因，往往可能延误疾病的诊治。

忽略FT₃、FT₄、TSH“相矛盾”的变化趋势而延误诊治

患者女，46岁，既往体健。近半年月经2~4月一行。1年前出现心慌、怕热、多汗，外院查性激素六项示雌激素正常低限，甲状腺功能示FT₃和FT₄均高于正常上限，TSH正常。甲状腺相关抗体及甲状腺彩超正常。考虑为“更年期综合征”，给予谷维素治疗，效差，近1月无诱因出现头痛、视物模糊。

来院查体：甲状腺不大，无突眼，心率92次/分，余无异常，甲状腺功能 TT₃：1.10μg/L（0.8~2.2），TT₄：197μg/L（42~135），FT₃：16.00pmol/L（2.91~9.08），FT₄：18.9pmol/L（9.05~25.5），TSH：4.21mIU/L（0.4~4.3），复查甲状腺功能，FT₃仍升高，FT₄正常。垂体MRI提示垂体瘤，直径约1.8cm，累及视交叉。ACTH、皮质醇、生长激素及性激素正常。

考虑垂体性甲亢、TSH瘤。手术治疗后病理证实上述诊断。术后症状缓解，甲状腺功能随访正常。

教训：首诊对甲功解读不足，忽略了不正常且存在矛盾的FT₃和FT₄及TSH，直到患者出现瘤体压迫症状才确诊。

由此看来，甲状腺功能的判读看似简单，实则不易。

甲亢的诊断标准

甲亢的诊断标准有三条：

一要有高代谢症状和体征；

二是甲状腺肿大；

三是血清甲状腺激素水平升高，TSH的降低。

一般正常值：FT₃：（3.9~6.8），FT₄：（12~22），TSH：（0.27~4.2）。

敲黑板！重点来啦！

下面以 TSH 正常和不正常的状态，来分组探讨可能出现的甲功变化（甲状腺素水平以FT₃和FT₄为主）。

1. TSH 正常

1）FT₃ 和 FT₄均↓：

①亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎的甲减早期；

②中枢性甲减。结合TRH兴奋试验、垂体MRI诊断；

③低T₃–T₄综合征。同时TT₃↓。见于无甲状腺疾病，而长期患有严重疾病如营养不良、肝病、糖尿病等及长期使用胺碘酮、糖皮质激素者；

④碘不足或缺乏。

2）仅FT₃↓：

低T₃综合征，同时TT₃↓，FT₄正常或轻度↑。意义同低T₃–T₄综合征。

3）仅FT₄↓：

碘不足或缺乏；也有人认为是因碘足量或超量。可结合尿碘判断。

4）FT₃和FT₄均↑：

①亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎的一过性甲状腺毒症的早期。结合甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素扫描等综合诊断；

②碘摄入足量或超量；

③垂体性甲亢，多见于TSH瘤。注意TSH瘤患者血清TSH水平不一定升高。如FT₃和FT₄均↑，TSH水平“正常”即是异常；

④甲状腺激素抵抗综合征，属罕见的常染色体显性遗传性疾病。有时仅FT₃或FT₄↑，TSH水平不适当正常，也可升高。

2. TSH 升高

1）FT₄↓，伴或不伴 FT₃↓：

临床甲减，见于各类甲状腺炎、放射碘治疗后、甲状腺手术等。

2）FT₃和 FT₄均正常：

亚临床甲减，意义同临床甲减。

3）FT₃ 和（或）FT₄↑：

①垂体性甲亢，多见于 TSH 瘤；

②甲状腺激素抵抗综合征。

TSH 降低

1）FT₄↑，伴或不伴FT₃↓：

①一过性甲状腺毒症，见于各种甲状腺炎；

②妊娠甲亢综合征；

③临床甲亢，见于Graves病、甲状腺高功能腺瘤等。

2）仅FT₃↑：

T₃ 型甲亢，可伴TT₃↑。

3）FT₃和FT₄均↓：

中枢性甲减，见于垂体瘤、颅咽管瘤、席汉综合征、颅脑肿瘤术后或放疗后等。

4）FT₃和FT₄均正常：

①一过性甲状腺毒症或妊娠甲亢综合征，意义同前；

②亚临床甲亢，意义同临床甲亢。

小结

1. 甲状腺功能亢进症诊断流程：

2. 甲状腺功能减退症诊断流程：

3. FT₃和 FT₄的测定也受疾病影响，比如家族性异常蛋白血症、肾衰、存在内源性 T₄抗体等；胺碘酮、肝素等可升高FT₄，苯妥英钠、利福平等降低FT₄。

4. 如发生不能解释的甲功变化，或者甲功变化与症状不符，一定要反复复查甲状腺功能，排查实验误差、药物和疾病影响，也是为证明甲状腺功能异常属持续性。

5. 疑为甲状腺炎、原发于甲状腺的甲亢或甲减时，需结合甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素扫描等综合诊断病因。

6. TSH瘤与甲状腺激素抵抗综合征的甲功指标类似，但前者垂体核磁提示占位、血清TSH–α亚单位升高、TRH兴奋试验多数无反应，后者垂体核磁无异常、血清 TSH–α亚单位降低、TRH兴奋试验正常或增强。

7. 判读甲功勿忘结合患者症状，做出诊断。

本文编辑：小薇

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来源: 检验科之窗

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