最近,有个检查项目开始明显变得多见起来,那就是二代测序(next-generation sequencing,简称“NGS”),又称高通量测序,检查单上往往是写“呼吸道多种病原体靶向检测”。 它的特点,是可以同时检测大量DNA片段,以相对较低的成本、较高的准确度、较快的速度,来帮助排查人体有无相应的病原体感染,其覆盖范围很广,一次性可以同时检测高达一百种病原体,可谓是神乎其技。 检查报告示例这种检查技术其实并不是今年才开始出现的,早在多年前我还在公立医院的时候,就已经有了,并且成熟应用于临床。只不过,那时候可能因为刚研发出来不久,所以检查费也比较贵,做一次往往要几千块,还得自费,一般仅仅是在住院部的一些特殊病人,尤其是做支气管镜的时候,才会考虑检查。 但科技的发展是日新月异的,现在NGS已经变得简单,甚至连咽拭子、鼻咽拭子等普通标本就可以做,而且相对也便宜了很多,价格从当年的几千,降到了七百多。 不得不说,NGS是一项具有划时代意义的检测技术,很大程度上解决了困扰临床已久的病原查溯问题,可以帮助医生快速找到致病病原体,从而及时采取针对性治疗。 但是,NGS带来便利的同时,也开始被滥用,尤其是最近,这个苗头变得愈加明显。我留意到,不管是社群、还是线上咨询,都有不少家长来咨询这个检查的相关问题,而且往往还都来自同一家机构。 事实上,这个检查,也有一些很大的局限性,它的优点,恰恰也正是它的缺点,因为它实在太灵敏了,所以常常会把正常定植在人体(尤其是口咽部)的细菌,也给检测出来,比如念珠菌属、链球菌属、葡萄球菌属、奈瑟菌属、厌氧菌等,而且也可能会被污染。 NGS的优劣所以,并不是查出来的所有病原体,都是导致生病的原因,尤其是咽拭子采样的话,假阳性的几率是很大的。这个检查结果,非常需要医生结合病人的病史、用药史、免疫状态等去综合分析,而不能直接作为诊断的唯一依据,否则很可能会导致过度诊断和过度治疗。 事实上,正因为它的这个局限性,所以有很多文献里都对它的检查适应证做了明确限制,比如2020年发布的《宏基因组测序在儿童呼吸道感染性疾病研究中的应用》就明确指出:其适应人群及适应证主要为:免疫抑制人群的呼吸道病原检测;重症肺部感染患者(在对结核、真菌、病毒等难培养病原的检测中表现出明显优势)。 再比如今年初最新发布的《下呼吸道感染宏基因组二代测序报告临床解读路径专家共识》也明确指出:无法获取优质标本时不建议做NGS,也不建议用NGS替代传统生物检测。 从以上这些资料我们不难看出:NGS这个检查,一般仅仅是用于免疫抑制人群、或重症肺炎患者,并不建议用于普通上呼吸道感染患者,尤其是在无法获取优质标本的时候。而咽拭子对于NGS来说就是一种劣质标本。 所以,把这个检查用在普通上呼吸道感染的孩子身上,通过咽拭子NGS去检查判断致病病原体,这在绝大多数时候,都是一种过度检查,也很容易引起过度诊断和过度治疗,同时还会引起家长的恐慌。 我最近在线上就接诊了不少这类案例,举两个例子,大家自己感受: 例子一: 5岁患儿,发热、咳嗽、流鼻涕3天,NGS查出来发现有肺炎链球菌、化脓链球菌等多种病原体,面诊医生考虑细菌感染,建议使用阿莫西林治疗。 但我仔细看了看病史,考虑还是病毒感染可能性更大,建议继续对症处理和观察。过了几天随访,孩子已经自愈了。 例子二: 4岁患儿,咳嗽、流涕9天,伴喘息,病初有发热,既往有喘息发作。NGS查出来是这个结果,有4种病原体,家长说看到结果人都傻了: 我给她详细解释了这个检查的局限性和结果真正的提示意义,建议先不着急使用抗生素,毕竟还是以呼吸合胞病毒感染的可能性更大,而不是所谓的同时4种病原体感染。她听完后才说放心了下来。 但以上仅仅只是两个代表性的例子,事实上最近遇到的类似案例还有很多。我想,对NGS没有了解的家长,花了七百多块钱,然后看到这样的检查结果,免不了都会心慌,而医生如果不结合病史去仔细分析,则可能会导致滥用抗生素的局面。 所以说,再好的技术,如果不规范使用,带来的只会是坏结果。规范诊疗,才能真正给孩子和家长带来好处。 医疗需要回归本源,医生也要不忘初心,共勉。 |