拨云见日之“泥棕管型”

作者 | 张玲

单位 | 泰安市中心医院检验科

老年男性患者，78岁，因“晕厥2小时”入院，有暑热病史，入院查体不合作，神志模糊。初诊为“晕厥、热射病、低氧血症、电解质紊乱等”，治疗期间尿液沉渣提示“镜下可见大量泥棕管型”，同时尿素、肌酐明显升高，提示急性肾功能衰竭，结合患者病情、检验结果及用药史，考虑多粘菌素E药物性肾损害，遂立即停药，后患者肾功能逐渐恢复。

尿沉渣镜检是尿液有形成分检查的“金标准”^[1]，“泥棕管型”在2019年尿液有形成分与结果报告专家共识中被正式提出，当大量出现时，对急性肾小管坏死具有高度诊断价值^[2]。

多黏菌素类药物主要应用于碳青霉烯类耐药革兰阴性规范报告菌（carbapenem-resistant organisms，CRO）引起的感染，主要是碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（carbapenem-resistant Enterobacterales，CRE）、鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）和铜绿假单胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）引起的血流感染、尿路感染、下呼吸道感染、中枢神经系统感染及皮肤软组织感染等。

目前替加环素和头孢他啶已无法覆盖多重耐药菌的范畴，面对如此严峻的耐药现状以及有限的治疗药物选择，对几乎所有CRO均有疗效的多黏菌素类药物重新回归临床并用于一线治疗^［3］，但其药物相关肾毒性亦越来越引起临床的重视，其中，相较于多黏菌素E甲磺酸钠，硫酸多黏菌素B急性肾损伤发生率相对较低。

患者7月9日入厕蹲坐时出现晕厥后摔倒，出现意识不清，呼之不应，测体温39.5℃，入院检查后提示存在低氧血症、高乳酸血症、电解质紊乱、感染性休克，遂立即给与纠酸、补液、高流量吸氧、抗感染等对症支持治疗；10日患者出现呼吸困难，氧饱和下降，给与气管插管机械通气；病情好转后，17日脱机，20日拔管；

22日患者再次出现自主呼吸困难，痰液粘稠，咳痰困难，氧饱和降至80%伴意识不清，再次给与气管插管机械通气治疗，结合痰培养提示多重耐药鲍曼不动杆菌，ASO+, PCT、IL-6呈升高趋势，立刻调整抗生素，使用多粘菌素E+米诺环素+利奈唑胺进行耐药菌的治疗；

25日，患者尿素、肌酐明显升高，尿量明显减少，出现急性肾功能衰竭原因不明，27日，尿液检查提示镜下可见大量“泥棕管型”，与临床沟通，提示肾小管坏死可能性大，临床结合多粘菌素E的药物不良反应，考虑药物性肾损害可能，遂立即停用多粘菌素E，更换美罗培南继续抗感染治疗，病情逐渐好转。

患者入院后立即给予退热、高流量氧疗、纠正电解质紊乱、抗感染、扩容补液等对症支持治疗，患者病情略有好转；鉴于多重耐药菌感染，给与多粘菌素E联合抗感染治疗，后患者出现急性肾功能损伤（AKI）,尿沉渣可见大量“泥棕管型”，结合多粘菌素E具有肾功能损伤的药物不良反应，考虑为药物性肾损害，停药后患者肾功能逐渐恢复。

主要检验结果如下：

血常规：

感染指标：

血气：

血生化：

灌洗液培养及鉴定：7.24结果为鲍曼不动杆菌。

尿液：

7.27日尿液检查

7.30尿常规检查：

8.10尿常规检查

泥棕管型,普通光镜×10，未染色

颗粒管型,普通光镜×40，未染色

肾小管上皮,普通光镜×40，未染色，离心后，可见肾小管上皮细胞及大量新鲜红细胞

宽大管型,普通光镜×10，未染色

治疗后患者尿量恢复，肾功能明显好转，鉴于病情及患者一般情况好转，目前进一步治疗中。

本案例患者在7.22病情再次加重，因多重耐药菌的检出，24日开始使用多粘菌素E联合抗感染治疗，27日检出“泥棕管型”，提示急性肾小管坏死，急性肾功能衰竭，结合多粘菌素E的药物不良反应，考虑药物性肾损害，同时该阶段患者出现腹泻，血小板下降，D-二聚体明显升高，应与以下疾病相鉴别：

1、血栓性微血管病，溶血性尿毒综合征（HUS），该患者血常规未见裂红细胞，尿中多为新鲜红细胞，输注悬浮红和血浆后，效果良好，溶血证据不足，故不支持该诊断；

2、急性肾炎性肾衰竭，尿液中多为新鲜红细胞，未见畸形红细胞，不支持该诊断；

3、肾血液循环障碍（血栓/栓塞）：患者未出现剧烈腰背痛、恶心、呕吐，彩超未提示血栓/栓塞形成，故不支持该诊断。立即停药后，患者尿量、肾功能逐渐恢复。

“泥棕管型”，管型长短、大小不一，呈棕黄色、咖啡色、泥棕色；不透明；管型内几乎无完整细胞，以各种细胞碎片及粗大颗粒密布为主要特点，多以红细胞碎片为主；来源于各种细胞管型的破坏、断裂，或肾小管内出现大量细胞的脱落和破碎；当大量出现时，对急性肾小管坏死具有高度诊断价值，当每高倍镜镜视野超过10个时，建议结合临床表现可作为危急值报告给临床并于临床沟通^[4]。

多粘菌素类药物相关肾毒性可表现为蛋白尿、管型尿、氮质血症及血肌酐的升高。由多黏菌素类药物引起的肾毒性报道较多，根据不同的肾毒性定义，其发生率在0~76%；多数报道集中于30%~60%^[5]。

大多数报道的肾毒性为轻症，停药后肾功能会逐步恢复。其发生机制与肾近端小管膜蛋白上受体介导的多黏菌素累积摄入导致细胞凋亡有关^[6]。为避免发生肾毒性，在应用多黏菌素类时，建议进行治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）^[7]。

本案例表明，“泥棕管型”对急性肾小管坏死有较强的提示意义，可为临床提供诊断依据。

泰安市中心医院临床检验中心副主任技师：李健敏

研究表明多粘菌素类药物引起的肾毒性与肾近端小管膜蛋白上受体介导的多黏菌素累积摄入导致细胞凋亡有关，这就意味着，多粘菌素的应用可能会引起肾小管上皮的损伤和坏死。

尿液“泥棕管型“对肾小管坏死具有较强的敏感性和特异性，形态学专家共识特别指出，当每高倍镜视野超过10个时 ，应结合患者病情与临床进行积极沟通。

该病例患者在应用多粘菌素E后，出现急性肾功能损伤（AKI）表现。“泥棕管型“的检出，帮助临床及时找到了AKI的病因，是检验与临床进行的一次及时、有效的沟通，鼓舞了检验人为临床诊断提供诊疗意见的信心和决心。

参考文献：

[1]《临床检验诊断学图谱》P627

[2]中华医学会检验医学分会血液学与体液学血族。尿液检验有形成分名称与结果报告专家共识[J].中华检验医学杂志，2021，44(7)：574-586.

[3]Wenzler E, Bunnell KL, Danziger LH. Clinical use of the polymyxins: the tale of the fox and the cat[J]. Int J Antimicrob Agents, 2018, 51(5): 700‐706.

[4]中华医学会检验医学分会血液学与体液学血族。尿液检验有形成分名称与结果报告专家共识[J].中华检验医学杂志，2021，44(7)：574-586.

[5]Kelesidis T, Falagas ME. The safety of polymyxin antibiotics[J]. Expert Opin Drug Saf, 2015, 14(11): 1687‐1701.

[6]Manchandani P, Zhou J, Babic JT, et al. Role of renal drug exposure in polymyxin B‐induced nephrotoxicity[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2017, 61(4): e02391‐16. 

[7]中国医药教育协会感染疾病专业委员会,中华医学会呼吸病学分会,中华医学会重症医学分 会 ,等.中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识[J].中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(4): 292-310.

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