发热伴血小板减少，显微镜下见“真凶”！

作者：曲云霄

单位：赤峰市医院检验科

血常规复检规则是保证血常规结果准确的重要方法，是实现血常规自动审核的基础。每个实验室必须制定并验证适合的血常规复检规则，并严格按照复检规则执行复检操作。许多漏检病例的出现，就是因为检验人员对复检规则的不够重视，或是血细胞形态学识别能力不足导致的。

近日下午，临近交班时审核一份血常规报告时发现，一门诊患者当日血常规结果如图1所示：

图1

RBC 4.17×10¹²/L、MCH 31.4pg、MCHC 358g/L 、PLT 38×10⁹/L。查看血小板直方图，其呈不光滑左偏态分布的曲线。

仪器报警如图2所示，提示“Atypical Lympho? Thrombocytopenia”即异型淋巴细胞？血小板减少的报警。此标本触犯本科室设置的复检规则，提示检验人员需对该检验结果进行确认。

图2

仪器自动启动PLT-F通道进行复检，复检结果显示：PLT-F 39×10⁹/L。仔细观察标本未发现明显凝集或者纤维丝，而且仪器也未出现血小板聚集报警。那该患者是否就是单纯的血小板减少，是否还需要推片查看呢？

仔细观察该患者的白细胞散点图，如图3所示，我们可以发现WDF通道内原始/异常淋巴细胞区域内有部分散点分布，WDF、WNR通道细胞碎片区域分布很多散点。为了防止漏检，决定还是对该患者标本进行推片镜检。

图3

标本推片瑞姬染色后低倍镜下大致扫看了片尾及体尾交界处未发现血小板聚集的情形，转换油镜见血小板少，部分视野可见大血小板……红细胞内好像还有什么，仔细观察发现，部分成熟红细胞内可见疟原虫环状体结构（瑞姬染色结果见图4、图5）。

因该患者为门诊患者，LIS系统无法查看该患者相关病史记录。根据患者就诊时留下的电话联系到患者，该患者因发热、头晕、腹痛来我院就诊，自诉体温最高38.5℃。

追问患者近期是否有热带地区或国外工作旅居史，患者表示上个月末刚从非洲旅行归国。根据患者临床表现及非洲旅行史、结合外周血涂片查见疟原虫环状体的结果，立刻通知临床医生建议患者转诊至传染病院进一步明确诊断及治疗。      

患者青年男性，因发热、头晕、腹痛来我院就诊。该患者有非洲旅行史，外周血涂片可见疟原虫环状体。

该患者血常规标本所用仪器为Sysmex XN-9000血液分析仪，仪器报警WBC Flag（s）提示“Atypical Lympho?”、PLT Flag（s）提示“Thrombocytopenia”、RBC Flag（s）无任何报警信息。

有研究表明确诊为疟疾感染的病例，其血常规指标有以下1种或多种变化：WBC降低、E%假性增高、RBC降低、Hb降低、PLT降低^[1]。本例患者表现为稍贫血、血小板明显减少，其红细胞计数减低可能由于红细胞破坏过多或由于骨髓造血功能受抑制所致^[2]。出现血小板减少，可能是疟疾的反复发作引起继发性脾功能亢进，导致血小板破坏过多所致；也有可能是疟原虫作为血小板抗体的交叉抗原诱发机体产生血小板抗体所致^[3]。

通过该患者的血常规结果提示我们，如果患者出现反复发热，血常规结果中出现红细胞和血红蛋白下降，血小板明显减少，白细胞五分类仪器未能正常分类，应该关注患者的工作旅居史、怀疑疟疾的可能。

对于该患者其白细胞分类出现异常散点图，有研究表明^[4]，疟疾感染病例在Sysmex系列全自动血细胞分析仪的白细胞分类通道（white blood cell differential channel，WDF）散点图中，中性粒细胞右下方可见明显异常紫红色细胞群；在有核白细胞通道（white blood cell nucleated channel，WNR）散点图中，碎片区右上方可见明显紫红色细胞群。

但在本例患者，其白细胞散点图相应区域并未出现上述异常细胞群。RBC Flag（s）中也未出现iRBC报警信息。提示完全依靠全自动血液分析仪的散点图和报警信息来判断患者是否感染疟原虫，所以会存在漏诊的风险。

本案例中如果没有推片复检只是对计数结果进行复测就会造成漏诊。目前，许多检验科在全血细胞计数分析方面的人员配置和重视程度和其他岗位相比远远不够。同时，血常规分析岗位人员也要有一定的形态学理论基础，仪器信息能协助检验人员发现异常结果，但不能过于依赖仪器结果信息，而忽略形态学镜检。我们在日常工作中，应重视显微镜镜检工作，防止漏诊甚至误诊的情况发生。