【冯仁丰】降钙素原指导的抗生素管理 1

引言

出现增加了多个药物耐药病原体，被考虑为对全球卫生紧急的危害，与抗生素滥用有直接联系^[1]。尽管有超过40%的呼吸感染因病毒引起，但还是经常对出现急性呼吸道疾病和全身性炎症响应综合征（SIRS）、或疑似脓毒症的病人，默认给予抗生素 ^[2,3]。例如，近期CDC的一个大型研究，86%的病人表现为病毒或没有被证实病原体的肺炎^[3]。除了快速分子病毒诊断有较广泛的可用性外^[4]，经常在急性呼吸疾病病人身上过分使用抗生素“以防万一”，主要因医师关注细菌的共同感染，因此阻碍了抗生素的安全使用。另外，医师经常会延长抗生素的使用，因为缺乏临床参数可独特地提供疾病是否解决与否的信息。作为被近期国际和当地指南提倡的，尽管病人会显示各种治疗的响应，没有必要长期持续治疗固定抗生素的治疗。

一个诊断标志物提供了细菌感染的可能性和疾病被解决的信息，所以有高度的潜在性，去改善临床对病人的评估，有助于临床医生去改进做出抗生素的决定，以及潜在地改进临床后果。由于这个原因，使用宿主-响应的标志物降钙素原（PCT）已经得到了很多近期的关注，作为临床判断的助手。PCT水平可协助从病毒疾病中区分出细菌疾病，已经显示了安全地减少使用抗生素，以及早期中止治疗^[5-7]。在遭遇细菌病原体时，PCT的表达在上皮细胞中是上调的，这样，提供了对初始病人评估细菌感染风险的信息^[8]。反之，病毒感染的病人的PCT表达是下调的^[9]。一旦细菌感染被控制，PCT也减少，这样提供了疾病是否被解决的信息。将PCT组合在整个评估中，可补充来自其他诊断和微生物检测的传统临床参数和信息，对疑似细菌感染病人做出治疗决定^[10]。

使用诸如PCT生物标志物，可协助个性化治疗决定。这样的做法减少了抗生素的使用，正如近期临床试验显示的，也可通过减少抗生素有关的副作用减低了死亡率，减少了治疗失败的风险 ^[6,7]。而且。多个报告已经发现，抗生素管理（ABS）方案对脓毒症病人后果的正面作用，近期脓毒症指南建议实施的做法，以减少抗生素的暴露 ^[11,13]。了解PCT的动态也提供了预后信息，它会影响决定；为诊断检测或进行其他的治疗做法、以及病人出院时间等，去得到系列检测PCT结果 ^[14]。依据近期组织的证据，美国FDA近期批准使用PCT检测，指导急性呼吸疾病和脓毒症的抗生素使用。

还有，更广泛地常规使用PCT的一个障碍是，缺乏临床推断的清晰度。因为以往的临床试验，使用了一些不同的PCT方案，依据临床情况（初级治疗、急诊部[ED]、和重诊监护病房[ICU]），初级治疗的类型，如，社会获得性肺炎（CAP）、支气管炎、慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘加剧、脓毒症和手术后脓毒症[8]。推断建议对随访PCT检测的时间和特定治疗建议有所不同。用于建议中止抗生素的多个PCT判断限，进一步影响了固定PCT推断（抗生素中止的判断限范围：ED和临床病房病人的为≤ 0.25/≤0.1 μg/L；ICU病房病人：≤ 0.5/≤0.25 μg/L；脓毒症病人从峰值下降≥80%）。另外，如何将PCT检测结果最佳组合到临床对病人的管理和做出抗生素治疗的决定缺少指导。因此，导出一个推断共识，为医师细菌感染病人使用考虑这些方面，可改善在常规临床情况下有效和安全使用PCT。

因此国际专家协调会议的目的，去缩小这个差距、讨论在临床常规中最佳使用PCT，包括进入临床方案的实施前提，和工作流程、以及发现这些方面的共识。

材料和方法

2018年9月下旬，在柏林1天的工作时间达成了共识过程。这个过程有来自12个国家的19名多学科专家团队参与，对PCT使用的临床实践形成了共识。他们在医院ABS 程序中不同功能利益关联者，如：重症监护医学（医学和外科监护二者）、急诊医学、呼吸医学、临床微生物和感染疾病、药剂学、病人安全和检验医学（见表1）。

协同过程

专家组审核了来自PCT-指导的ABS的介入临床试验，讨论了使用的不同方式和推断，包括没有导致减少抗生素的使用。专家也讨论了对不同病人群体，如初级治疗^[15]、ED^[16]、ICU^[7,17]、或老年病科，交换了来自常规临床实践中各自的经验。另外，分享和讨论了临床实施的过程和影响的经验。依据讨论，提议了对在轻微的、中度的、和严重疾病病人，提议了三个修改的PCT推断。

对有争议的问题也放开了讨论、辩论，在几个反馈回合中，通过合并调整对推断进行进一步编辑，直至找到共识为止。参与会议的所有代表，然后对每个推断在同一天进行投票：1）同意、2）不同意、或3）弃权。为了投票，使用了修改的Delphi过程^[18]。

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