罕见案例！白细胞高达62万，异淋竟然占比99%......

负责批准的老J看到这个结果，满心疑惑……刚刚这么详细的分析白做了？不是说是个白血病吗？怎么就99%淋巴细胞？

老J亲自去看了阅片机，果然还有问题。我们继续看看老J是怎样指导小H的。

老J：我们刚刚分析过，这可能是个白血病。简单地按淋巴细胞发结果，不太妥。

小H：但这些不就是淋巴细胞吗？个头都挺小，挺成熟的呀。

老J：这些细胞确实都挺小，但形态学分析的过程不能仅仅看到细胞偏小就觉得是淋巴细胞。我们把细胞放大，看看细节。

细胞是小，胞核也小，染色质是致密的，的确是成熟细胞。但还要留意细胞核的特点，有没有看到切迹、裂隙？有没有看到脑回样结构？

这个呢？

这些细胞都有共同的特点，胞体都比较小，染色质相对致密，都有切迹、裂隙、脑回样的胞核结构。所以这些细胞都有可能是异常淋巴细胞。

再结合我们刚刚分析的情况，白细胞这么高，有贫血和血小板少，散点图上大部分细胞符合淋巴细胞的位置，荧光强度不算高，可能是异常淋巴细胞。

现在细胞形态学的分析也符合以上分析，应该是成熟淋巴细胞，但是胞核有明显的切迹、裂隙、脑回样结构，很有可能是异常淋巴细胞，也就是说，这位患者患淋巴瘤的可能性很大。

再结合这位患者的临床情况：腹胀查因。腹胀患者的常见原因除了有消化道的问题，还有腹腔脏器的肿大，比如脾脏肿大经常会压迫腹腔其他脏器，导致有腹胀的表现。这位患者的白细胞计数达到惊人的622.91*10⁹/L，比较符合慢性或惰性白血病的表现，应该对应有明显的脾大，这个腹胀的表现就能解释了。这就更能印证我们对淋巴瘤的判断。

因此，这些“淋巴细胞”应该归于“异常淋巴细胞”。

还有一点需要分析，红细胞直方图双峰的问题。从红细胞的形态特点看，尽管红细胞有大小不等的情况，但并没有出现明显的大红细胞。

那主峰右侧的小峰是怎么形成的呢？直接讲答案吧，小峰对应的就是这些异常增多的异常淋巴细胞。

由于红细胞的数量级比白细胞大许多，正常情况下，白细胞的数量影响不了红细胞计数。然而，这位患者的白细胞比正常参考值高了60多倍，而且是均一性的、体积较小的异常淋巴细胞。这些异常淋巴细胞的直径大小和成熟红细胞相仿，但所不同的是，红细胞是双凹圆盘状，而这些异常淋巴细胞是球体，体积自然比红细胞要大，所以其形成的计数峰分布于红细胞主峰的右侧。

所以，关于白细胞分类，老J发报的结果是99%异常淋巴细胞、1%中性分叶核粒细胞。

但这还不是完整的报告。

血细胞分析报告包括数值报告和描述性报告两部分。数值报告是仪器对标本的数据分析，而在描述性报告中，应着重对具有临床意义的血细胞形态信息（尤其是异常血细胞形态）给予描述。其目的是为了把对患者诊断和治疗有意义的信息尽可能地提示给临床。

描述性报告大概包括三个层次：层次1是客观、综合描述标本状态及异常细胞形态特点；层次2是提出可能的诊断或排除诊断建议；层次3是进一步提出下一步要进行的检查或采取措施。

小H边听边看，连连点头，频频称是。但到底应该怎么写这位患者的描述性报告？

老J继续分析：细胞的形态学特点比较明确，描述出来没有什么问题。这种切迹、裂隙、脑回样胞核的特点常见于淋巴瘤细胞，但并不特异，好几种淋巴瘤都有可能，具体的分型应该结合MICM综合分型进行诊断，但比较大概率的是滤泡性淋巴瘤和赛塞利综合征，因此可以提示淋巴瘤的可能，也要建议临床结合MICM多项检查综合考虑。

所以，这个描述报告可以这样写：“外周血见大量胞体较小异常淋巴细胞，其胞核多见切迹、裂隙、脑回样结构，考虑淋巴瘤可能性大，建议完善MICM检查。”

老J还不放心，报告发出后特意致电临床，询问了患者的情况。急诊的医生其实也还没有诊断思路，患者当时说腹胀，体格检查确实有明显的脾大，腋窝淋巴结也有增大，也不知道是消化道疾病还是血液疾病，所以先做个血常规看看。

老J特别问了医生，患者有没有皮肤病变。医生表示没有，患者除了腹胀偶尔便秘，没有什么特别的表现。老J表达了他的观点，没有皮肤病变，细胞也比较小，赛塞利细胞的可能性就比较低，滤泡性淋巴瘤的可能性较大，但需要结合MICM全面考虑。

一个血常规结果，医生很快就明确了诊断方向，患者翌日收入血液病区完善检查。很快，骨髓、流式和病理活检结果出来，果然是滤泡性淋巴瘤。

除了以上案例

我们还会分期呈现其他案例背后的故事

对于直播中各位“形者”与讲者们的互动问题

小编也做了部分整理

成熟单核细胞形态学特点：细胞核出现折叠、扭曲，胞核外形相对不规则，染色质相对成熟，粒细胞更均匀，呈条索状。

幼稚单核细胞的细胞核尽管也会有折叠、扭曲，但折叠扭曲的程度没有成熟单核细胞明显，胞核相对于同视野或邻近视野的成熟单核细胞要偏大一点，染色质更多呈点状分布、细沙状排列。

以上经验不是绝对的，需要结合患者状态以及患者就诊的原因，与临床情况相结合，考虑有没有出现幼稚单核细胞的可能性。综合以上信息，在镜检时根据每个患者的情况不同，建议与同视野或邻近视野的细胞相互比较，才能更好区分。

滤泡淋巴瘤和套细胞淋巴瘤是不能通过单一的形态来鉴别诊断出的。它们都是小B细胞淋巴瘤。小B细胞淋巴瘤的形态学特征非常有限，而免疫学表型特征较多，所以不能单纯通过细胞形态进行直接的判断。

例如：小B细胞淋巴瘤中，滤泡淋巴瘤易看到切迹，在百日咳、感染中也易出现类似形态的细胞。小B细胞淋巴瘤中，毛细胞白血病容易出现毛化状，但毛状突起的不一定都是毛白，可能是边缘区淋巴瘤，也可能是受刺激的淋巴细胞。故不能单纯依靠细胞形态来辨别这类疾病。