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近日，福建省卫生健康委员会发布《关于公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为处理的暂行规定》（以下简称《规定》），严惩医务人员欺诈骗保行为，并明确医疗机构工作人员受处分期间不能参加专业技术职务任职资格评审。 
图源：福建省卫健委官网
《规定》中“处理措施”一栏提到，对恶意欺诈骗保行为，按程度作以下处理：
- 公立医疗机构工作人员涉嫌犯罪的，应根据管辖权限及时移送纪检监察机关、司法机关处理。
- 公立医疗机构工作人员被依法判处刑罚的，给予降低岗位等级或者撤职以上处分，其中被依法判处有期徒刑以上刑罚的，给予开除处分；是行政机关任命的事业单位工作人员的，被依法判处刑罚的，给予开除处分；是中共党员、监察对象的，根据相关规定，按照干部管理权限，给予相应的党纪政务处分。
- 对其他负有责任的公立医疗机构领导人员（包括医疗机构主要负责人、分管领导、科室负责人），由核发《医疗机构执业许可证的》卫生健康行政部门依据《公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为处分建议表》向主管部门、干部管理权限单位提出处分建议。
8月23日，2023年全国医疗保障基金飞行检查正式启动，临床检验领域纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用被重点关注。此次，福建省卫生健康委员会重磅发文，处理措施力度之大，足以看出对公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为严惩不贷的决心。临床检验领域和检验人该如何规避恶意欺诈骗保行为呢？首先我们要了解临床检验医保领域的“重点违规类型”，下文进行相应具体阐述，以供各位检验同仁参考。通过对近年来各地曝光的案例进行分析，定点医疗机构检验项目存在的欺诈骗保问题主要集中于试剂与收费不符、重复检验、套餐式检验、过度检验、检验与适应症不符、超标准收费等各种情况。常见违法违规行为包括以下几个方面：在临床化学检验或临床免疫学检验中，针对同一种检验指标，不同的检测方法需要使用对应的特定检验试剂。若医疗机构内对应试剂的进销存与收费项目不符，即属于违规行为。如某医疗机构，某个时间段内，临床化学检验项目干化学法收费较多，引起数据预警，执法人员实地检查检验科室时，发现该机构并无库存的干化学法检验试剂，且实际使用数量较少，实际操作为酶化学法检测，但收取的费用为干化学法。医院A，在开展检验科室检验项目、医学影像检查项目时，存在医保报销的医嘱与检查数量不相符、与试剂购进不符、执业医师违规执业，检查报告单为非医师本人签名等违规行为。当地医保局根据《2020年度A市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十七条第（六）项、第六十八条第（八）、（十一）项有关规定，责令A医院退回违规的报销费用306843.89元，并对该医院不予调增年度的总额控制指标；暂停该医院医保服务协议（住院报销业务）6个月；对该医院法定代表人、主要负责人进行约谈；对该医院违规情况进行全市通报批评。
如：部分医疗机构医嘱开立系统中的临床化学检验类项目存在“肝功能9项”和“心肌酶5项”2种常用组合，其中均包含“血清天门冬氨酸氨基转移酶测定”项目，这2种组合在一次送检标本中同时开具即属于违规行为。对某一项或某几项有明确适应症的非“常规临床检验项目”，固定搭配“常规临床检验项目”同时开具。如：“粪便常规”同时收取“粪寄生虫镜检”。其中“粪便常规”为临床一般检验，是普通人群健康体检的必查项目，而“粪寄生虫镜检”则适用于寄生虫感染等疾病的辅助诊断和治疗指导，不应作为常规项目。违反临床诊疗常规，对部分在开具时间层面有逻辑依赖关系的检验项目同时开具。如：在临床免疫学检验中，对于乙肝病毒的检测，有“乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)”和“乙型肝炎DNA测定”2种检验项目。其中，“乙型肝炎DNA测定”依赖于“乙型肝炎病毒感染”的诊断前提，如果尚未确认“乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)”的结果为阳性，即尚未确认参保人是否为乙型肝炎病毒感染者，不应当直接开具“乙型肝炎DNA测定”。如：对于“B型钠尿肽(BNP)测定”这一检验项目，B型钠尿肽是心肌细胞分泌的一种神经激素利钠肽，是临床上常用的、最稳定的心功能损伤标志物。若患者无心脏病、呼吸困难等相关诊断，却开具本项目，有极大的超适应症检验的可能性。
医院B存在ABO血型鉴定、血清总胆红素等16项检验项目收费方法与实际检验方法不符等违规情况。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，当地医保部门对该机构作出如下处理：退回违规使用的医保基金15.06万元，并处罚款2.36万元。违反医疗服务项目价格收费政策规定，超限定价格、改变计价单位收费等收费并进行医保结算的行为。如：临床一般检验中“胸腹水常规检查”以次为计价单位，若以送检标本数量计算，每日计价超过1次，则高度疑似为超标准收费行为。医院C存在超标准收取检验检查费、诊疗项目违规收费等行为，涉及违规费用37.57万元。当地医保部门根据《C省社会保险基金行政监督暂行办法》等有关规定，追回违规费用37.57万元，责令限期整改。若逾期未整改或整改后仍不合格，将另行处理。医疗机构对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品、耗材进行收费，或者收费数量超过实际开展、使用的数量，实际治疗数量与医嘱、收费不符，耗材使用数量与收费数量严重不符。医院D检验科人员在未开展相关项目检验的情况下，直接出具虚假检验报告单并收取相关检验费用，共骗取医保基金110.03万元。当地医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第九十四条的规定，追回骗取的医保基金110.03万元，将案件移送当地司法部门追究刑事责任，同时移送同级纪检监察部门追究违纪责任。
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