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示例叙述 PART/1 一个有2型糖尿病病史的70岁老年男性，在门诊采血进行检验评价血糖水平和心血管疾病的风险。病人来到了实验室，没有明显的distress忧虑。HbA1c检测连同脂类失调的常规检测一起提供。脂类结果展现了混合型高脂血症，三油酸甘油酯升高、HDL胆固醇下降。毛细管电泳（CE）在Sebia CAPILIARY 3 TERA仪器上分析HbA1c的结果，出现了电泳图谱上非典型图形，没有报告HbA1c值。先前HbA1c检测在过去一年里的HbA1c结果≥6.5%，与他的T2DM诊断一致，揭示了在HbA1c浓度上有向下的表现（表1）。病人没有受到医学治疗或已知会影响红细胞或HbA1c检测的药物（1）。采用了不同的仪器、对病人另一个样品再次重复检测。结果还是如前一次标本的类似确不定的结果（表1）
表1、2021年5月到2022年5月检测的HbA1c 没有结论的HbA1c结果在不同仪器和不同标本中的重复，但是在不同地点采样。（表1）。与典型的血红蛋白和HbA1c移动图谱比较，这个病人标本导致在血红蛋白峰移动时间上有不寻常的偏移，正如在电泳上的关注，建议在HbA1c检测中有潜在的分析干扰（图1）。 病人随访 与检测厂商交流，建议这个类型的干扰潜在原因，可能是白细胞计数明显增加。与临床梯队交流该信息，建议病人回到医院进行完整的血液计数（CBC）。同时，我们对2个有明显白细胞升高的标本检测HbA1c（>100 k/μl；参考区间：4.3到11.30 k/μl ），我们观察到在电泳图谱上有类似的峰偏移。病人在医院随访的检测，说明白细胞计数高度升高175.80 k/μl，说明不正常的Hba1c结果因白细胞引起干扰。手工白细胞分类计数确认了为myelocytes中幼粒细胞（myelocytes）、晚幼粒细胞（metamyelocyte）、幼稚细胞（blast）、和嗜碱粒细胞（basophils）等细胞的升高。在病人住院期间，另一个HbA1c检测在CE上进行，说明HbA1c浓度为7.8%。这个值与以往HbA1c检测相关，与该病人的T2DM病史一致。空腹血液葡萄糖（FBC）也检测了，说明受损的空腹葡萄糖浓度为144 mg/dl（参考值64-128 mg/dl）。FBG浓度与升高的HbA1c浓度一致。因显著升高的白细胞计数，病人被送进急诊可做进一步治疗。 病例讨论 个体被诊断为T2DM要求定期进行实验室评价，以协助血糖管理，去监视与糖尿病有关的并发症的发展（2）。HbA1c经常被作为评估和监视血糖控制的金标准，由于它反映了在过去2到3个月的血液葡萄糖平均水平（2）。建议对所有糖尿病个体进行HbA1c的常规检测。三个月检测周期可确定，是否血糖靶向符合和保持。尽管检测频率会依据临床评估个特定治疗计划，一般，一年两次对良好控制病人足够了；但对不符合治疗目标的病人需要每3个月检测一次（3）。HbA1c有多个检测方法，包括免疫检测、离子交换层析、硼酸亲和层析、酶学方法、和CE（4）。CE是在参考实验室的重要方法，由于它提供了完整自动化，对空腹样品的分离，很少收到其他检测方法的干扰。CE的高度分辨能力，可以对HbA1c定量，即使存在易变的HbA1c、carbamylated氨基甲酰化的和acetylated乙酰化的血红蛋白（5）。这些变异体通常被识别为干扰HbA1c检测的原因，但影响非常取决于特定Hb变异体或衍生物，和HbA1c方法（4.6）。通过使用碱性pH缓冲液，正常和不正常（或变异体）血红蛋白，会按照以下顺序检出，从阳极到阴极：A2/C、E、S/D、F、A0、其他Hb（包括小HbA1）、A1c（5）。
一个升高的白细胞计数的发现可最后使病人去看肿瘤门诊。流式细胞仪评价白血病/淋巴瘤的表型分析，并展现明显的白细胞增多和稀少的幼稚细胞（0.27%白细胞）。 这些实验室结果可提议了骨髓增生性肿瘤（CML）。辅助的研究（染色体分析、原位杂交的荧光分析、骨髓新一代测序小组），和进行细胞发生检测，确认CML的诊断。诊断是完全未预料的，由于病人病人仅主诉近期数周感觉很疲劳。他否认出血、挫伤、或任何其他感觉。一个CML的偶然诊断对这个病人不是独一无二的，由于很大比例的CML病人首先在常规检查中被证实具有无症状的白细胞增多（7）。该病人即刻开始化学治疗，被给出预防CML，从进展到更严重的阶段并减轻症状。病人已经对化疗响应良好。
在近期发表的内容中，白细胞增多被注意到为HbA1c酶学检测中一个潜在的新干扰（6）。这个发现与我们以CE的HbA1c检测中遭遇到可能的淋巴细胞干扰关联。作者假设，在升高的白细胞计数处，细胞会干扰酶反应或吸光度的检测（6）。尽管，干扰机制在2个方法间不是一样，建议白细胞是干扰物是等同的。需要注意的是，Sebia CAPI 3 HbA1c手册中，具有高白细胞血症的病人，他们样品会具有加速移动的速度，导致图谱的偏移，会对区带不识别（5）。这个讨论解释了为什么我们得到了一个这个病人样品不经典的图谱，为什么我们无法计算HbA1c值。有趣的是，即使具有显著升高的白细胞计数，CE的重复分析不可遇见地提供我们病人标本的结果，建议设定时间或其他因素会影响白细胞干扰的程度。
图1、毛细管电泳对HbA1c的分析。（A）2021年6月正常的HbA1c分析，说明为典型的血红蛋白峰表现；（B和C），为2022年3月不典型的表现，在血红蛋白峰移动时间里，有不正常的偏移。Profile图像的右侧没有确定HbA1c值，因为峰定位在HbA1c的标准区带内，其他的HbA、HbA0、HbA2不可确定。 高粘度是另一个潜在干扰，导致CE的HbA1c检测不可预期的速率的移动，应在细胞或蛋白病理性增加的情况下考虑。而且，血液样品被凝聚、老化、或保存不完善，样品的自动溶血会在红细胞中形成粘稠的凝聚破坏。这些粘稠的凝聚影响了被探针取样的收集，必须在分析前去除（5）。如在检测中出现粘稠的凝聚，它会导致无法做结论的HbA1c结果。血红蛋白降解产物，作为非自然形成物体，也会影响电泳图谱。外加的组分会较HbA2或HbA0移动更靠近阳电极，或较HbA0更靠拢阴极，存在于其他HbA移动的位置，可导致无法计算HbA1c或HbA1c不正确的结果（5）。也有潜在可能，毛细管被粘性颗粒堵塞，仪器无法确定HbA1c浓度（8）。近期，缺少信息关于白细胞或粘稠物干扰CE的HbA1c检测（4）。但是，使用CE检测蛋白溶液的粘稠度以往有过报告（8）。需要进一步研究理解粘稠对CE的HbA1c检测的影响。 要点 01 标本特异干扰，如白细胞增多症和高粘稠，可影响HbA1c检测 要点 02 结果评论详细地讨论了未报告HbA1c结果的原因，由于峰移动时间的偏移，应提供给医师相应的随访检测。 要点 03 肿瘤和内分泌医师应了解对癌症病人在HbA1c检测中增加的细胞计数的影响。 要点 04 在HbA1c无法被CE检测时，因某个未知干扰物；应使用另一个方法去监视长期血糖控制。 糖尿病病人处于形成癌症的高风险下（9）。糖尿病个体形成的癌症处于死亡、癌复发、症状严重、和5年总存活率显著变坏的，与没有糖尿病的癌症个体比较（9,10）。癌症病人的糖尿病发生率较一般人群高6倍，使得对癌症病人血糖控制监视的关键，特别在治疗中。许多糖尿病病人经历的化学治疗的，在他们的糖尿病治疗中，优先治疗他们的癌，增加了他们对血糖控制很差（10）。很差的血糖控制可导致感染和再次住院增加风险，会减少survivorship生存。 所以，这些病人应被仔细地监视，确保HbA1c结果准确。如果持续有干扰，果糖胺是一个监视血糖控制的另一个分析物。 本例是一个示例，白细胞增多症和高粘度可干扰CE的HbA1c检测。尽管这个特定临床情况看来是不寻常的，临床医生和实验室人员应了解在癌症病人群体中对这些潜在的识别，由于这个群体会直接地被他们的标本中升高的白细胞和较高粘度影响，影响了治疗中血糖控制的监视。应努力研究去理解这些干扰如何经常发生，特别在癌病人群体中，如何在HbA1c检测前可检出，去避免不准确的结果或延缓报告结果给病人。 TO BE CONTINUED 转载请注明出处 微信公众号：冯仁丰 |
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