显微镜下的世界：千姿百态的美，千磨百折的殇

作者：白雅红 范维肖

单位：西安区域医学检验中心微生物部

但真菌引起的感染又是触目惊心、千磨百折。临床根据真菌感染侵犯的部位大致分为浅部真菌病和深部真菌病。

临床真菌感染诊疗的现状

2022年2月发表于《中华内科学》杂志的《侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识》也明确指出侵袭性真菌的诊断引起临床多学科关注，其方法主要包括真菌直接镜检、真菌培养及鉴定、真菌血清学检查、分子生物学检测和组织病理学检查。

当临床怀疑存在真菌感染的时候，根据不同的感染部位可选择皮屑、毛发、指/趾甲、血浆、血清、痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、鼻窦抽取液、组织等标本进行相关项目的检测。

真菌直接镜检操作简便、适用各种临床标本。首先对送检标本进行涂片，然后选择性的通过革兰染色、荧光染色、墨汁染色、六铵银染色及KOH制片等，显微镜下观察，能够快速直观的寻找和发现感染病原菌的蛛丝马迹。下图为革兰染色镜下的真假菌丝，根据菌丝形态可初步判断为念珠菌或丝状真菌。

临床在怀疑真菌感染时应及时送检真菌培养（包括血培养），实验室结合真菌培养的菌落生长特点（显色培养基）及镜下形态（乳酸酚棉蓝染色）进行初步判断，可以与临床沟通，排除污染，分析其致病意义，临床也可以根据可疑真菌的耐药谱进行经验用药，因为真菌感染一般都比较凶险，及时的诊疗有助于提高患者治疗有效的几率。有条件的实验室可进行真菌的鉴定及药敏试验，MALDI-TOF技术可以在短时间内快速准确地对真菌进行鉴定。

真菌药敏试验可采用纸片扩散法、微量肉汤稀释法以及浓度梯度稀释法（E-test）等，可对临床常用的抗真菌药物进行药敏检测，如米卡芬净、米卡芬净、5-氟胞嘧啶、泊沙康唑、伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、阿尼芬净、两性霉素B等。

G、GM实验、隐球菌抗原、曲霉/念珠菌的IgG/IgM抗体检测等（G试验要求用无热原专用管送检）。

分子生物学方法，如荧光定量PCR/数字PCR/二代测序等技术，提取临床标本中的核酸来检测，主要应用包括中枢神经系统（CNS）感染、血流感染、局灶性感染、呼吸系统感染等。

今年来，特别是经历了新型冠状病毒的“一阳”、“二阳”甚至“三阳”，老年人以及有基础病的患者，重症感染“白肺”明显增多，“白肺”最常见的病因即为感染，前期可以是病毒感染，也可以合并细菌感染，同时也为真菌感染提供了温床，增加了真菌感染的风险。

所以，临床在重症感染的诊疗中，加强真菌感染的风险评估意识，在常规抗菌药物治疗效果不佳时应考虑真菌及少见病原体的感染可能，多部位送检标本、多种方法同时检测（涂片+培养鉴定+药敏+免疫血清学+分子生物学），有利于病原学的检出，在常规方法未得到明确病原学证据时，可送检mNGS/tNGS来获取更多病原学支持，在少见/罕见/难培养病原体感染中，多重病原体检测和二代测序等新技术具有明显的优势。

我们时刻本着以患者为中心，以多种检测方法查找感染病原学为辅助，以精准及时的诊疗为目标，让更多的患者受益。