“准确”的检验结果就一定是临床需要的吗？其实不然...

• 检验科主任与各位临床主任沟通，当发现此类问题时，第一时间通知检验科，查找原因。

• 回顾临床质疑的钾离子检测结果，分析两次检测结果不一致的检测仪器、人员、小组、使用标本类型。

展开我们的全过程质量分析，从“分析前、分析中、分析后”来分层进行。

首先核准分析中是否有问题，把可能出现的低级错误消除在实验室中，但如前所述，没有找到能够解释原因的切入点。且分析后的问题好像也不能先下结论。只能先从最复杂、影响因素最多的分析前找原因了。

一般造成钾离子偏低的原因较少，造成假性增高的原因较多。原因分析：

• 标本溶血？没有发现明显的溶血。
• 临床用药？科室不同，用药不同。
• 采血管原因？批号？型别？标本类型？

检验君恍然大悟，拨开云雾，原因可能就在这儿！临床反映不准确的结果：在急诊为了快速方便，用肝素锂抗凝管（绿帽管）抽血检测；而住院部送检的血样均为分离胶的促凝管（黄帽管）。问题来了，急诊用的是血浆，病房用的是血清，结果不准确的原因应该是血浆与血清的差别。

巧合的是，这些临床反映的不准确结果均为血浆或血清标本有一次测定结果刚好落在参考值范围边界。随机抽取几个质疑标本的钾离子结果比对如下：

原来我们忽略了钾离子在血浆与血清中的差异。钾离子在血浆中的含量少，在体内的浓度范围很窄，为3.3-5.5mmol/L，较小的变化就会引起患者的临床反应和临床的高度关注。查阅教科书和文献，描述二者测定钾离子的差值在0.2-0.5mmol/L，甚至达0.7mmol/L。

去图书馆查阅了多本诊断学、内科学、检验学等教材版本，绝大多数版本中，钾离子均描述血清的参考值范围，只有《临床生物化学检验技术》第6版本科教材描述血浆参考值范围。美国2015版《哈里森内科学》19th Edition描述为plasma K⁺ 3.5-5.0mmol/L。不同教材和参考书的描述如下：

正常血钾浓度为3.5-5.5mmol/L，血清钾＜3.5mmol/L为低血钾，＞5.5mmol/L为高血钾。假性高钾血症，如试管内溶血、静脉穿刺技术不良、血小板增多、白细胞增多等导致细胞内钾外移引起高血钾。

参考值范围：3.5-5.5mmol/L 。假性高钾：

• 采血时上臂压迫时间过久（几分钟）、间歇性握拳产生的酸中毒，引起细胞内钾释放；

• 血管外溶血；

• 白细胞增多症：WBC>500x10⁹/L，标本放置后可因凝集而释放钾；

• 血小板增多症：PLT>600x10⁹/L，可引起高钾血症。

血清中K⁺浓度参考区间比血浆高0.2-0.5mmol/L，血浆K⁺参考区间：3.5-5.5mmol/L。

应用评价：全血和血浆中K⁺浓度会比血清中低0.1-0.7mmol/L，这是因为血浆在析出血清时，血小板在凝固时破裂释放出K^＋造成的。因此使用不同的样本类型进行分析，其结果不一致；测定血钾时，要求记录所用样本的类型，并选择正确的参考区间。

• 样品采集和处理：血清、肝素锂抗凝血浆；

• 血清或血浆可在2-4℃或冷冻保存。测定结果明显受溶血的干扰，因为红细胞内K⁺浓度约为血清K⁺浓度的20倍，故样品严格防止溶血。血浆钾比血清钾低0.1-0.7mmol/L，这种差别是由于血液凝固时血小板破裂释放出一部分钾导致的。全血未及时分离或冷藏均可使血钾上升。采血前，患者肌活动（如仰卧起坐、握拳等）可使血钾上升。

• 血清或血浆标本应及时分离，因全血标本放置时间过长，体外红细胞能量代谢受到抑制，能量不足导致红细胞膜上Na⁺K⁺-ATP酶不能正常运转，从而不能将红细胞内逸出的钾转运到胞内，造成血清钾升高，使测定结果出现假性增高。正常情况下，红细胞内外钠、钾离子的平衡由三磷酸腺苷酶维持，当标本冷藏时，三磷酸腺苷酶的活性降低，造成血钾假性升高。

• 测定血钾标本时，室温放置30-45分钟后离心分离血浆或血清。室温下，从接收标本到上机检测的最长时间限制是4小时，15-30℃的环境下不应超过8小时，如无法在4小时内完成，血清或血浆应该被保存在2-8℃，在48小时内完成测定。

对于血小板增多症的患者，血浆钾浓度更能反映体内真实血钾水平；血小板计数正常的患者，其血清钾与血浆钾浓度差别相对较小，一般不影响临床判断；但当患者检测结果在参考值临界时，应重视血清钾与血浆钾检测结果的差值，结合临床症状和心电图等科学评判是否需要采取临床干预。