满山的杨梅“红”了：记一例典型的急性单核细胞白血病（AML-M5） ... ...

作者 | 世淑兰、乔川芙、段正铖

单位 | 昆明市儿童医院，云南省儿童医学中心

WHO分型则诊断为AML-NOS中急性原始单核细胞白血病/急性单核细胞白血病（AML-M5），就相当于和我国形态学中的急性单核细胞白血病未分化型（AML-M5a）及急性单核细胞白血病成熟型（AML-M5b）,而在FAB分型中合称为急性单核细胞白血病（M5）。

AML-M5患者常有肝脾肿大、关节肿痛、出血、弥散性血管内凝血、并可有皮肤、牙龈浸润等急性白血病临床表现。AML-M5易并发中枢神经系统白血病。本例临床表现有肝、脾、淋巴节肿大，双下肢疼痛，有低热，凝血功能异常等急性白血病临床表现。实验室检查外周血红细胞、血红蛋白及血小板产常减少，白细胞常明显升高。

患者女7岁，2月前无明显诱因出现双下肢疼痛，可耐受，休息时疼痛可缓解，无明显红肿，无关节畸形，皮温正常；4天前患儿出现发热，以低热为主，热峰38.6℃，无寒战、抽搐，伴咳嗽，每次2-3声，每日3-4次，无明显咳痰，伴下肢疼痛加重，走路时出现跛行，左下肢膝关节疼痛较右肢明显，无皮肤红肿、破溃，无关节肿胀，无皮肤出血点，无鼻衄，无牙龈及口腔黏膜出血。既往史：既往体健，否认药物过敏史。

查体：体温38.8℃，心率142次/分，呼吸27次/分，一般情况欠佳，面色苍白，神志清楚，皮肤未见出血点，全身无明显浮肿。颈部、腋窝处可触及数粒豌豆大小淋巴结，活动可，边界清，无触痛，与周围组织物粘连。心、肺及腹部未见明显异常及杂音。肝、脾肋下3cm可及，质中，边钝，双下肢不肿，活动可，四肢肌力、肌张力无异常，神经系统查体（-）。

实验室检查

血常规：WBC 36.39x10^9/L，RBC 3.2*10^12/L，HGB 90g/L，PLT 84x10^9/L，分类可见82%的原幼单核细胞。凝血7项：纤维蛋白原降解产物>150 μg/ml，D二聚体>20 μg/ml。肝功能：乳酸脱氢酶及α-羟丁酸明显升高分别为2074 U/L及1399 U/L。

外周血细胞形态：WBC分布增多，检出原幼单核细胞约占82%，此类细胞胞体较大，呈圆形或椭圆或不规则形，可有伪足突起；胞浆量丰富呈蓝色或灰蓝色，胞浆内有少量细小紫红色粉尘样颗粒；胞核呈圆形、类圆形或不规则型，可见扭曲折叠，染色质细致疏松；核仁较大多为1个。成熟红细胞轻度大小不等，形态未见明显异常，，血小板分布减少如图1~2。

图1 外周血涂片可见大量原幼单核细胞 （瑞氏-姬姆萨染色×1000）

图2 外周血可见原幼单核细胞及中性中幼粒细胞（瑞氏-姬姆萨染色×1000）

骨髓细胞形态：有核细胞增生极度活跃，分类原始细胞占90%,此类细胞呈圆形或椭圆形，胞浆丰富，呈蓝色，部分浆中可见细小紫红色颗粒；胞核呈圆形或类圆形，染色质纤细，可见凹陷及折叠，核仁易见1-3个。粒系及红系增生受抑，各阶段细胞少见。巨核系：增生减低，血小板散在少见。

骨髓细胞化学染色

1.过氧化物酶染色（POX）：病变细胞呈阴性反应。

2.氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-DCE):病变细胞呈弱阳性反应。

3.酸性α-醋酸萘酚酯酶染色（α-ANAE):病变细胞呈强阳性反应。

4.酸性α-醋酸萘酚酯酶染色+NaF（α-ANAE+NaF）染色：完全受抑。

图3 骨髓涂片极度活跃（瑞氏-姬姆萨染色×100）

图4 骨髓涂片可见大量原幼单核细胞（瑞氏-姬姆萨染色×1000）

图5 骨髓涂片病变细胞呈阴性反应（过氧化物酶染色×1000）

图6 骨髓涂片病变细胞呈弱阳性反应（氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色×1000）

图7骨髓涂片病变细胞呈强阳性反应（酸性α-醋酸萘酚酯酶染色×1000）

图8骨髓病变细胞完全抑制（酸性α-醋酸萘酚酯酶染色+NaF抑制试验×1000）

免疫分型：单核细胞占有核细胞总数约84.3%，此类细胞表达CD3,HLA-DR，CD36,CD64,CD4,CD65，部分表达CD56，少部分表达CD117，CD15，CD123;不表达CD34,CD14,CD11b,cCD79a，cCD3,cMPO。符合急性单核细胞白血病（AML-M5）免疫表型。

细胞遗传学

结论：45，X,-X,del（11）（q23）[cp10]/46,xx[10]

分子生物学

临床表现为，双下肢疼痛，发热，面色苍白，颈部、腋窝处可触及粒豌豆大小淋巴结，肝、脾肿大；血常规：WBC明显增高，HGB及PLT减低；凝血功能及肝功能异常。

细胞形态学：外周血可见原始和幼稚单核细胞；骨髓有核细胞增生明显活跃或极度活跃，急性原始单核细胞比例≥80%，呈圆形或椭圆形、胞浆量丰富，呈蓝色或灰蓝色（毛玻璃样），可有伪足形成，部分病例可见空泡、胞浆内常无颗粒或有少许细小的嗜天青颗粒，Auer小体少见，胞核呈圆形、椭圆形或不规则形，呈明显扭曲折叠，染色质细致疏松，核仁明显1-3个。

两种单核细胞白血病中红系和粒系多增生受抑制，巨核细胞常减少，血小板明显减少。细胞化学染色：过氧化物酶（POX）染色：部分原始单核细胞呈阴性或弱阳性，部分幼稚单核细胞呈弱阳性或阳性反应。

氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-DCE):病变细胞呈阴性或弱阳性反应，酸性α-醋酸萘酚酯酶染色（α-ANAE):病变细胞呈强阳性反应。酸性α-醋酸萘酚酯酶染色+NaF（α-ANAE+NaF）染色完全受抑。本例患儿外周血及骨髓中原始及幼稚单核细胞分别约占82%，90%，POX染色呈阴性，AS-DCE呈弱阳性，α-ANAE呈强阳性，NaF完全受抑制。细胞形态学符合急性单核细胞（AML-M5）。

免疫表型：白血病细胞可表达早期标志，其中约30%表达CD34，多数病例表达CD117，几乎所有病例均表达HLA-DR，可同时表达其他髓系标志如CD13和CD15，高强度表达CD33，至少表达两种单核系分化的抗原标志如CD4、CD14、CD64、CD36、CD11b、CD11c和CD68。

本例病例单核细胞明显增高占有核细胞总数约84.3%，此类细胞表达CD3,HLA-DR，CD36,CD64,CD4,CD65，部分表达CD56，少部分表达CD117，CD15，CD123;不表达CD34,CD14,CD11b,cCD79a，cCD3,cMPO。符合急性单核细胞白血病（AML-M5）免疫表型。

细胞遗传学及分子生物学：t/del(11)(q23)约见于22%AML-M5型，其中约60%以上病例为M5a，其次为M5b和M4。t（9；11）易位导致MLL-AF9融合基因和t（11；19）易位致MLL-ENL融合基因多见。

t（8;16）(p11；p13)形成MOZ-CBP融合基因常见于M5b。还可见单染色体受累的9q-/12q-及22p+以及Ph染色体。本例患儿染色体检查提示，45，X,-X,del（11）（q23）[cp10]/46,xx[10]，fish检测到MLL基因重排，符合AML-M5的细胞遗传学及分子生物学改变。

此病例为较典型的急性单核细胞白血病（AML-M5），外周血及骨髓中病变细胞（原幼单核细胞）分别为82%和90%，细胞化学染色：POX呈阴性，AS-DCE弱阳性，α-ANAE呈强阳性，α-ANAE+NaF完全抑制；免疫表型支持AML-M5；染色体：45，X,-X,del（11）（q23）[cp10]/46,xx[10]；Fish检测到MLL基因重排。故诊断为WHO分型AML-NOS中的急性单核细胞白血病（AML-M5）。

该病例有较为典型的临床特征，临床表现双下肢疼痛，发热，面色苍白，肝、脾、淋巴结肿大；血常规、凝血功能及肝功能异常；典型的细胞形态学：外周血及骨髓细胞涂片均可见大量的原幼单核细胞；免疫分型：符合急性单核细胞白血病（AML-M5）；细胞遗传学：45，X,-X，del（11）（q23）[cp10]/46XX[10],分子生物检测MLL基因阳性。综合细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学及临床（MICMC）诊断为急性髓单核细胞白血病（AML-M5）。

参考文献

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