被遗忘的惰性血液病

覃幸开 | 来宾市人民医院

黄利均 | 南方医科大学顺德医院附属杏坛医院

指导老师 | 袁凯旋  广东省人民医院检验科

很幸运，笔者是2023年3月份血液室唯一的一名血液细胞形态的进修生，带教老师把血液内科的初诊片都排给了我。对于形态菜鸟的自己，至进修以来，就犹如打开了新世界的大门，各种未曾而见的疾病接踵而至。

其中，最另人印象深刻的是一个名词——肿瘤样淋巴细胞（单克隆异常增殖的成熟淋巴细胞），这是进修期间感悟最深，也是目前收获最多的一部分。由于笔者所在医院缺乏相应的检测方法，肿瘤样淋巴细胞相关的各种疾病在笔者的医院极少被诊断，通过进修学习，追踪疾病的表现特点，希望能补足短板，提升技能。以下是两例骨髓细胞初诊诊断淋巴增殖性疾病的病例分享。

病例一：男性，62岁，以“发现淋巴细胞增多20天”入院，查体：T：36.5℃，P；89次/分。无贫血貌，无黄疸，无皮下出血。浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，腹部未触及肿块。此次为进一步治疗而入院。

病例二：女性，65岁，以“白细胞升高1年”入院，患者因“肺癌术后”于2022年常规复查血常规提示：WBC：17.7×10^9/L↑，N%：32.1%，L%：65.5%，HB：120g/L，PLT：195×10^9/L；当时无不适，未进一步检查诊断，2023年3月复查血常规提示：WBC：22.52×10^9/L↑，N%：16.2%，L%：80.8%，HB：112g/L↓，PLT：159×10^9/L，此次为进一步治疗而入院。

案例一，血常规结果见图1：

图1

WBC：26.04×10^9/L↑，N%：13.5%，L%：81.3%，HB：116g/L，PLT：111×10^9/L。

案例二，血常规结果见图2：

图2

WBC：23.22×10^9/L↑，N%：22.1%，L%：69.6%，HB：109g/L↓，PLT：144×10^9/L，患者检验采用末梢采血，散点图缺失。

案例一、二血片镜检结果，见图3~6；

图3 案例一（血片，瑞氏-吉姆萨染色×1000）

图4 案例二（血片，瑞氏-吉姆萨染色×1000）

图5 案例一（骨髓片，瑞氏-吉姆萨染色×1000）

图6 案例二（骨髓片，瑞氏-吉姆萨染色×1000）

案例一：血片淋巴细胞84%（肿瘤样淋巴细胞占82.0%），骨髓淋巴细胞82.5%（肿瘤样淋巴细胞78.0%）。意见：淋巴增殖性疾病，请结合相关检查分型。骨髓活检意见：非霍奇金淋巴瘤，B细胞性，小B细胞淋巴瘤，结合临床及基因检测结果（MYD88L265P突变），考虑为淋巴浆细胞性淋巴瘤。

案例二：血片淋巴细胞79%（肿瘤样淋巴细胞占50.0%），骨髓淋巴细胞73.0%（肿瘤样淋巴细胞63.0%），淋巴增殖性疾病，请结合相关检查分型。骨髓活检意见：非霍奇金淋巴瘤，B细胞性，免疫组化显示CD5阴性、CD23阳性，结合临床及其他实验室检查，符合慢性淋巴细胞白血病（CLL）。

随着检验技术的日新月异，血液细胞形态学（骨髓+外周血）已经不是很多血液疾病的最终诊断，相对于急性白血病，已经简化到AML、ALL、APL。对于惰性淋巴瘤，血液细胞形态（骨髓+外周血）也仅能报告淋巴增殖性疾病或成熟淋巴细胞骨髓浸润。

慢性淋巴增殖性疾病随着疾病的进展，会出现骨髓浸润，导致骨髓与外周血出现单克隆增殖的成熟淋巴细胞，导致其他正常细胞发育受限。体现为（骨髓+外周血）出现大量单克隆性的成熟淋巴细胞（肿瘤样淋巴细胞），且与一般疾病不同，慢性淋巴增殖性疾病骨髓与外周血出现单克隆增殖的成熟淋巴细胞会长期存在。

因此，血液细胞形态（骨髓+外周血）也成为了慢性淋巴增殖性疾病常规检查方法。然而血液细胞形态在提示慢性淋巴增殖性疾病的认知度远低于急性白血病。更有甚者，可能没有听过这个名词，或是听说但未曾遇到过，当在血常规镜检中偶遇这样的细胞时，漏诊也在所难免。

慢性淋巴增殖性疾病的筛检，其特征与急性白血病有明显的区别，急性白血病导致的血常规异常，主要表现为白细胞散点图的异常，检验人员可以依据散点图的异常而针对性的镜检，精确识别血片中的原始细胞从而提示临床。

而白细胞散点图在慢性淋巴增殖性疾病就稍显不足，单克隆成熟淋巴细胞并不会导致散点图异常，而仅仅是淋巴细胞区域的密度增高，极大原因可能会漏诊。本案例中，白细胞都在25×10^9/L以下，血常规检验人员每天面对海量的标本，白细胞的升高幅度，显然不会引起大家的重视。

慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）的确诊主要依靠淋巴结活检，属于病理科的范畴。与其坐等临床医生的判断，检验人员更应该主动出击，提升检验的价值，主动参与慢性淋巴增殖性疾病的筛查。以下是慢性淋巴增殖性疾病的相关知识及笔者对该疾病的粗浅认识：

慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）是临床上以外周血/骨髓成熟B细胞克隆性增殖为主要特征，并通过外周血/骨髓的形态学、免疫表型及细胞/分子遗传学检测可以诊断的一组成熟B淋巴增殖性疾病。包括慢性淋巴细胞白血病（CLL）、B幼稚淋巴细胞白血病（B-PLL）、毛细胞白血病（HCL）、边缘区淋巴瘤（MZL）、滤泡淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）^[1]。

慢性淋巴增殖性疾病的一些特点^[1]：1、血常规中淋巴细胞比例增高；2、患者可出现相应的临床体征（无痛性淋巴结肿大）；3、多见于中老年；4、血片镜检可见较多形态一致的克隆性成熟淋巴细胞；5、肿瘤样淋巴细胞与正常淋巴细胞略有区别，可表现为：CLL表现为成熟小淋巴细胞和中等大小可见明显核仁的淋巴细胞，MCL淋巴细胞核边缘不规则或可见切迹，FL细胞核伴有切迹或凹陷，LPL/WM可见较多浆细胞样淋巴细胞。总而言之，当中老年血常规长期出现淋巴细胞比例增高，再结合患者临床症状及体征，慢性淋巴增殖性疾病都是一个不得不排除的高危因素。

上班十年以来，通过科室或者其他各种渠道听说过不少白血病漏诊的案例分析，然而，对于慢性淋巴增殖性疾病，却少有耳闻，这也许是笔者漏诊这两个病例的最重要原因，亦是分享两个案例的初衷。

[参考文献]

[1]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组,中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会.B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识（2018年版）[J].中华血液学杂志,2018,39(5):359-365.