打破惯性思维，这个M3不一样

覃幸开 | 来宾市人民医院      

黄利均 | 南方医科大学顺德医院附属杏坛医院

指导老师 | 袁凯旋  广东省人民医院检验科

惯性思维，有时候会干扰我们诊断疾病的思路，相同的疾病有时会存在不同的表现形式，医学工作者无疑都是从这样的案例慢慢进步成长的。

患者，女，48岁，主诉：发热1周余，自诉1周前无明显诱因下出现发热，热峰40.5℃，伴头痛、头晕，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻等。于当地县医院药物治疗（具体不详）后仍反复发热，行血常规示WBC:7.32×10^9/L,HB:57g/L↓,PLT:13×10^9/L↓,血常规镜检见部分疑似异常早幼粒细胞，考虑早幼粒细胞白血病可能，患者及家属要求到上级医院进一步诊治。

因患者病情危急，带教老师口头报告结果后，临近下班时，骨髓涂片标本送到了笔者手上，仅划过几个视野，就轻易的找到熟悉的细胞，见图1。

图1

异常早幼粒细胞，隐约可见数条奥氏小体（图1），然而，当计数100个细胞并浏览全片，这竟然是全片唯一可见的奥氏小体，柴捆细胞更是没有看到。

血片镜检结果：白细胞减少，异常早幼粒细胞比例65.0%，成熟红细胞大小不一，可见大红、小红、偶见碎裂红，血小板少见，散在分布。血片异常早幼粒细胞不多，没有找到典型的柴捆细胞，骨髓涂片又是如何？低倍镜判断，骨髓增生明显活跃，首先按照流程计数200个细胞，异常早幼粒细胞比例和血片大体相同，然而，奇怪的是，骨髓涂片镜下寻找了接近1个小时，也没有找到典型的柴捆细胞，连奥氏小体也难觅踪影。

第二天早上，患者的融合基因结果已出，见图2：

图2

患者骨髓检验结果见图3：

图3

带教老师分类结果，竟然出现了一半的正常早幼粒细胞，重新在镜下观察细胞的形态，见图4：

图4

患者5月1日凌晨急诊入院，凝血检查提示凝血功能障碍，血常规检验及流式结果见图5：

图5

患者最终确诊M3，而且是一例奥氏小体少见的粗颗粒型M3。

急性早幼粒细胞白血病（M3）是一种特殊类型的急性白血病，以异常早幼粒细胞增生为主,染色体t（15:17）形成的PML/RARa融合基因是本病最特异的的基因标志^[1]。本病除了具有急性白血病的一般临床症状外，还容易并发广泛而严重的出血，并发弥漫性血管内凝血，是导致患者死亡的原因之一。

外周血涂片检查，是筛查急性早幼粒细胞白血病最常规简便的检查，国内学者^[2]针对急性早幼粒细胞白血病血象特点设定形态复检规则，以颗粒增多的异常早幼粒细胞（≥3%）或同时检见柴捆细胞者（≥0.5%）视为高度疑似APL患者，即刻报告临床，对M3的早发现早治疗具有重要的作用。

典型的急性早幼粒细胞具有以下四个特点：内外浆、不规则核形(蝶型核、臀样核），柴捆棒子、POX强阳性。掌握M3形态学四个特征：内外浆、不规则核形、柴捆棒子、POX强阳性，具备其中1-2个形态特点就需要考虑异常早幼粒细胞。

对比本案例,早幼粒细胞可见：内外浆、不规则核形(蝶型核、臀样核）、POX强阳性，同时凝血功能已经出现异常，虽然形态学没有找到柴捆状Auer，但是患者外周血及骨髓早幼粒细胞已经出现了三个典型的M3特征，可初步确诊M3，提示临床采取必要的治疗。

柴捆状奥氏小体是确诊急性早幼粒细胞白血病的有力证据，这是我们从大学教材到考职称都一直灌输的知识点。其实，也有一些类型的急性早幼粒细胞白血病是没有柴捆样奥氏小体的^[3]。

FAB将急性早幼粒细胞白血病分为3型，M3a（胞质粗颗粒型），此型易见单个和/或柴捆状Auer，即柴捆细胞；M3b（胞质细颗粒型），此型可见或偶见Auer小体；M3v（胞质微颗粒型，颗粒甚少或缺如，核型扭曲、分叶），一般不见Auer小体。柴捆状Auer是确诊M3的有力证据，但并不是必备条件。本案例中，骨髓形态学考虑M3a（胞质粗颗粒型），然而单个和/或柴捆状Auer很少，确实出乎意料。

血常规出现异常早幼粒细胞，常常伴有血常规白细胞散点图异常，表现为中性粒细胞区域的右上方出现蓝色的异常散点图，如本案例，入院血常规散点图见图6-7：

图6 首次入院

图7 治疗1个星期后

M3的及时诊断和确诊，血常规岗工作人员的筛检异常重要，检验人员可依据血常规散点图的特征性表现（图6），涂片镜检，找到可疑细胞，必要时可用外周血片行POX染色，再依据其他检验结果做出初步判断。

APL的诊断能否及时准确发出，是细胞形态学工作者的重中之重，作为一名细胞形态的初学者，只有不断的累计病例并持续学习，才能拥有一双慧眼，让患者受益。

[参考文献]

[1]许文荣，王建中主编. 临床血液学与检验[M].北京：人民卫生出版社，2007:222-224.

[2]肖作淼.通过外周血形态学复检缩短急性早幼粒细胞白血病(APL)诊断周转时间的研究[D].南昌大学,2015.

[3]陈红亮,黄美群.70例急性早幼粒细胞白血病初诊检测结果分析[J].广州医药,2011,42(3):63-64.

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