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拨云见日,标本溶血背后的真相!

归去来兮 2023-7-19 04:22 PM 391人围观 医学


作者 | 杨佳锦1,陈欣(进修)2

单位 | 1.中南大学湘雅二医院检验医学科;2.永州市第四人民医院检验科




案例经过


在晚班审核生化结果时,遇到了一个让人纠结的溶血标本(见图1)。之所以纠结,是因为不久前该患者就因为溶血被要求重新采样。前后连续两次都是严重溶血,不禁怀疑起这到底是因为标本采集或处理不当导致的体外溶血,还是患者发生了体内溶血。


图1 患者生化标本性状及结果


案例分析


从本次生化结果来看,似乎这份溶血标本跟以往的体外溶血确有不同之处。一方面,虽然患者肝酶升高,表明可能存在肝脏疾病。但却是间接胆红素为主,占到近80%,提示发生了体内溶血。另外一方面,以往体外严重溶血时,血钾一般都明显升高,甚至达到危急值水平。但患者血钾却是正常的,较之前也只有轻微上升,可能的解释就是溶血来自患者体内。


体内溶血时,红细胞破坏使钾释放入血液。但由于机体的自我调控作用,可以将增加的钾转移或排泄出去,从而维持血钾的正常范围,而这种机制在体外溶血是不存在的。


综上所述,该标本的溶血很可能来自患者体内。那患者究竟有没有溶血性疾病呢?带着疑问,我们查阅了病历。这是一个胆囊切除术后并发了下肢深静脉血栓的患者,在6月3日转诊至我院血管外科。临床诊断为“下肢深静脉血栓形成,胆囊切除术后”。从患者病史及入院时血常规和生化结果来看,均未提示溶血性疾病的可能。难道是推测不对吗?


这时注意到患者下午刚实施了Angiojet血栓抽吸术,而这种手术就可引起溶血。Angiojet血栓抽吸术是一种机械除栓的介入手术,利用高速水流的伯努利效应使溶栓药物喷射在血栓部位,起到碎栓和溶栓的双重作用。由于吸栓时产生较强负压,损伤红细胞,患者可出现一过性溶血。


虽然溶血原因找到了,但为什么患者的肝酶较入院时(见图1)显著升高呢?如果胆红素的升高是由于溶血引起的,而非肝脏疾病,那么肝酶的升高是否也是一种假性升高?通过查阅资料得知,溶血可以引起ALT和AST分别升高7倍和10-30倍,但并没有发现溶血可引起TBA升高的相关内容。慎重起见,最后在报告单上备注“标本严重溶血,考虑为术后一过性溶血,可能对肝酶结果有影响,建议复查”。


第二天该患者重新抽血复查(见图2)。标本外观清亮未见溶血,但奇怪的是肝酶比之前更高了,同时直接胆红素占比明显升高。



2 患者复查生化结果及标本性状


此时的结果无法再用之前溶血的影响进行解释,反而更像是肝脏问题所致。一方面,在以往工作中遇到的溶血标本,未见肝酶升高程度如此之大的情况;另一方面,直接胆红素和胆汁酸升高,说明肝脏来源,提示可能发生了胆汁淤积。


如果是肝脏问题,结合患者入院时肝功能完全正常的情况,提示急性肝损伤。由于患者既往无肝炎等肝病情况,说明这种急性肝损伤可能与治疗过程有关,其中最多见的就是抗生素的使用。于是查阅患者医嘱信息,发现就在手术当天使用了头孢呋辛预防感染。而头孢呋辛的不良反应中就有可致肝功能异常(包括胆汁淤积)这一项。


在患者病程记录中,可以看到临床医生最初也是将患者肝功能异常归因于溶血的影响(见图3)。于是我们电话联系临床,告知可能是药物引起的急性肝损伤。临床表示患者炎症指标不高,已拟停用抗生素。


图3 病程记录


停用抗生素两天后,患者复查肝功能,可见肝酶、胆红素及胆汁酸均明显下降(见图4)。因此,该患者肝功能异常极有可能与头孢呋辛的使用有关。不过为何ALT下降程度较AST低很多呢?这其实只是酶动力学不同而已,其中ALT的半衰期是48h,而AST的半衰期是18h因此AST下降更快而且幅度更高。


图4 患者停用抗生素2天后复查生化结果


总  结


1.当遇到连续多次溶血时,除了体外溶血,一定要想到有无体内溶血的可能。如果是体内溶血的话,会出现间接胆红素升高,但血钾升高不明显的现象。


2.溶血是常见的标本不合格情况,可以干扰多个指标的检测。但是在分析溶血的影响时,需要结合患者病史,其他结果及试剂性能综合判断,不可随意将指标异常归结于溶血所致。


3.责任心和细心是每一个检验人的必备素质,不能忽略每一个细小的环节。学会积极与临床沟通,在解决临床问题中不断获得成就感!




参考文献

[1]尹一兵,倪培华主编.《临床生物化学检验技术》.

[2]AngioJet机械血栓清除术治疗急性下肢深静脉血栓形成的专家共识(2016版)[J].血管与腔内血管外科杂志,2017,3(01):555-558.




END


说明:本文为原创投稿,不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

来源: 检验医学
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