看完这 5 问 5 答，凝血功能再也难不倒你了！

众所周知，一期止血是由血管和血小板参与的，二期止血则是由凝血系统主导的，说到二期止血，就不得不提外源性凝血途径和内源性凝血途径，而说到这两种途径，我们就绕不开让人头大的凝血因子，那么今天我们就深入浅出的聊一聊凝血途径和它的那些个因子。

我们的血管是由血管内皮包裹的，一旦内皮细胞损伤，血液就像洪水冲破堤坝一样流出来，这时为了防止血液流出，血小板就会跑到损伤部位阻止血液流出，这就是一期止血。

虽然聚集的血小板有一定的聚集能力，但是就像往破损的墙壁上垒砖头，没有水泥这种「粘合剂」的帮助，很快就会被冲散，这时就需要机体快速启动二期止血，其目的就是为了制造这种「粘合剂」，它就像一张「大网」紧紧包裹住血小板。这张「大网」的成分是纤维蛋白聚合体，它是由血管内的纤维蛋白单体自发凝集组成。

但问题来了，如果血管在正常状态下就拥有大量纤维蛋白单体那么岂不是很容易自发形成大量血栓而危及生命？

要么说人体是很神奇的，为了避免这种事情发生，血管内的纤维蛋白单体在正常状态下会保持一个「惰性状态」，叫做纤维蛋白原，它在正常状态下是不会聚集的，只有在需要止血的状态下才会变成「激活态」。

让它变成「激活态」的正是上游的凝血因子 Ⅱ，也就是凝血酶。但是如上所说，凝血酶是具有活性的，它会正反馈激活纤维蛋白原进而形成纤维蛋白聚合体，形成大量血栓，为了防止这样的事情发生，凝血酶原便成了它在血管内存在的「惰性状态」。

综上所述，在正常状态下，纤维蛋白单体和凝血酶是以「原」的形式存在的，这时的它们处于静默状态，而当机体需要止血时，凝血酶原会收到上游的信号变成凝血酶，从而裂解纤维蛋白原变成纤维蛋白单体进而包裹血小板进行止血。

凝血瀑布学说的简易版插图以及实验室检查的原理

那是谁给凝血酶原发送「信号」的呢？

上文我们讲到凝血酶的活化需要一种「信号」，而给它提供信号的正是 Ⅹ 因子。这个 Ⅹ 因子、Ⅱ 因子、Ⅰ 因子组成了凝血途径中的共同途径，而这个 Ⅹ 因子正是内源性和外源性凝血途径的交汇点。

当血管内皮损伤时，不光激活了一期止血，内皮细胞释放的 TF 很快激活了外源性凝血途径，从而发生级联反应，进一步激活 Ⅹ、Ⅱ、Ⅰ 因子，而当 PT 途径开始后，Ⅱ 因子发现本身数量和产物根本不够，随即把这样的信号传给上游的 Ⅴ 以上的（包括 Ⅴ）凝血因子（Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅺ 、XIII），而获得更多的「援兵」。所以二期止血是由外源部队先出发，内源大部队紧跟其后，自我加速，从而达到自我凝血的目的，而这就是凝血瀑布的核心。

这里有个小插曲，不知道大家有没有发现 Ⅻ 和 XIII 因子好像在凝血途径中没有出现过？

其实 XIII 的活化形式 XIIIa 是作用于纤维蛋白单体（Fb）让其快速形成交联的纤维蛋白；而 Ⅻ 因子则是在生理性的止血过程中几乎不起作用，所以理论上虽然内源性凝血途径是从 Ⅻ 因子开始，但是它是没起作用的，反而当它缺乏的时候会形成一个血栓倾向。

但是这两个因子在临床症状和实验室检查相矛盾时给我们提供了另一种诊断思路，当我们发现 APTT 和 PT 正常而患者出血不止时，我们可以考虑是不是 XIII 因子缺乏呢？而当我们遇到 APTT 延长但是患者没有出现出血的情况，我们可以考虑是不是 Ⅻ 因子缺乏？

血管中的血液存在 Ⅰ~XIII 因子（除组织因子外），当我们查凝血功能时用的是蓝管，蓝管中的抗凝剂是枸橼酸钠，它会把 Ca²⁺ 螯合住。

同样的，人体中的磷脂是由血小板表面提供的，而采样管中的血小板在离心的时候都离下去了，血浆中缺乏磷脂，当检测血浆时，就不存在磷脂和 Ⅲ、Ⅳ 因子，那 Ⅳ 因子和磷脂又有什么作用呢？

1. 外源性凝血途径的激活需要 Ca²⁺ 和磷脂；

2.Ⅹ 因子激活 Ⅱ 因子需要 Ca²⁺ 和磷脂。

所以实验室中 PT 试剂中必须包含 Ca²⁺ 和磷脂。光有他们还不够，我们还需要起始因子 TF 来激活 Ⅶ 因子，TF 最早的时候是用兔脑，但发现它不纯，效果不好，于是更新换代成了现在的重组组织因子。

很多刚工作的小伙伴也问过这样一个问题，中文名不是叫「凝血酶原时间」吗？不是应该从 Ⅱ 因子开始吗？那为什么实验是从 Ⅶ 因子开始？

其实这是因为早期大家认知有限，不知道有 Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 因子存在，所以就起了这个名字，久而久之大家也就约定俗成了。所以不要纠结于这个中文名字，大家只要对英文名字敏感就好。

对于 APTT 来说，体内和体外是完全不一样的，体内我们是不需要 Ⅻ 因子参与的，而在体外是没有物质可以激活 Ⅺ 因子，所以我们需要硅土来激活 Ⅻ 因子，从而完成这个正反馈的过程，同时我们发现 APTT 试剂有两种：硅土和 Ca²⁺，所以说 Ca²⁺ 的有无会严重影响 APTT 的结果，但是 APTT 结果的延长又不仅仅局限于一个 Ca²⁺ 的问题，它是一个很大的课题，在之后的文章我会跟大家一起探讨。

小结

熟记凝血相关的基础理论对于临床检验是非常重要的。我想对于大多数初学凝血知识的检验人来说，不要从「凝血瀑布学说」这样的大部头开始，因为你会发现其大量的凝血因子符号和繁琐的递进顺序会瞬间摧毁你的心理防线，使你本来脆弱的知识体系架构雪上加霜，这样学习便很容易虎头蛇尾；还有不要看一些只是单纯罗列凝血概念的文章，保证你看完也是云里雾里，所以应该在凌乱的知识里面捋出一个线头来，慢慢的把凝血知识丰富起来。

[1] 许文荣，王建中，临床血液学检验（第五版）[M], 人民卫生出版社

[2] 许文荣，林东红，临床基础检验学技术（第五版）[M], 人民卫生出版社