被特殊标本折腾两小时，是种什么样的体验？

作者 | 徐奕胜

单位 | 赣南医学院第二附属医院 

在工作中遇到乳糜血样标本往往是检验人比较头疼的一件事，尤其是仅有一人当班时更是苦不堪言，究其原因不外乎于：乳糜血可引起血常规中的血红蛋白假性升高，导致光学法的凝血项目无法测出，影响生化中大部分项目不出结果，而这些结果有时又不得不抓紧时间报告，因为患者多数有急性腹痛症状，临床需马上知晓患者病情进展情况，回想起年初某晚班，自己就曾被乳糜标本折腾了两小时。

1月26日门诊一患者采血时腹痛难忍的场景至今记忆犹新，当时心想莫不是结石痛吧，待血分析结果出来后，HGB 207g/L，已达危急值水平，如图1，WBC 21.32×10⁹/L，RBC 5.72×10¹²/L，MCHC 449 g/L，PLT 495×10⁹/L。

图1

根据工作经验，MCHC升高结合HGB升高，怀疑是乳糜血标本，查看红细胞直方图未见后端小隆起，如图2，可排除冷凝集因素干扰，因为当时仍是1月份天气较冷，MCHC的升高需首先考虑或排除冷凝集的影响。红细胞报警信息：Turbidity/HGBInterf？（乳糜血导致的对血红蛋白的影响），初步判断标本是乳糜血。

图2

将血常规及已促凝的生化管离心，可见白色浓稠奶油状的血浆/清层，如图3，根据之前《两个公式对比，解决乳糜血HGB问题！》，采用华西医院老师创立的公式[1]，HGB校正值＝HGB校正前－HGB血浆层×（1－HCT校正前），将患者血常规标本3000转离心5分钟，吸取奶油色血浆层单独检测CBC计数，发现奶油色的血浆层HGB高达91g/L，套用公式得出HGB校正值为158 g/L，接着与HGB相关的参数也需要校正，MCH校正值＝HGB校正值/RBC校正前＝27.6 pg，MCHC校正值＝HGB校正值/HGT校正前＝342.7 g/L。

图3

CT提示脂肪肝及胰头边缘毛糙，门诊拟“急性胰腺炎”收入院，此刻自己还在处理该患者门诊生化电解质结果时，住院部已送来其余的加做项目，如凝血五项、血型、肝肾功能、血脂等项目，简直有点“热锅上的蚂蚁——团团转”感觉，但冷静下来仔细思考处理的方法。

第一步，将血凝标本离心，吸取乳糜血浆层装入子弹头，使用PCR室小型高速离心机12000转离心10分钟，由于吸取底层血浆时操作有点小失误，不慎混有乳糜血浆层，于是进行了二次高速离心，吸取底部清亮的血浆置于小日立杯上机检测，如图4，其凝血结果如图5，除Fbg 5.32 g/L稍高外，余均正常。

图4

图5

第二步，血型检测的问题，之前认为乳糜血标本血浆中含有大量脂质颗粒，会挤占血型抗体的“空间”，导致反定型无法测出结果，故而一般采用盐水试管法进行血型鉴定，然而这次仅使用卡式法也能做到正反定型符合，如图6，考虑可能与患者是O型有关，若是A型或B型，反定型还能与正定型一致吗？

图6

第三步，将离心后的生化标本血清吸出，其中一部分直接上机检测，另一部分乳糜血清分装子弹头后在小型高速离心机里12000转离心10分钟，如图7，取底层清亮血清用于电解质仪测试。

图7

鉴于高度乳糜的血清可干扰生化诸多项目，故直接上机检测却不结果的生化项目，自己采用蒸馏水稀释血清2～5倍解决，最终该患者生化报告如图8，TP 168.9 g/L，TG 36.96 mmol/L，T-CHO 11.70 mmol/L。

图8

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤。临床以急性上腹痛及血淀粉酶（AMY）或脂肪酶（LPS）升高为特点。AP发病后2小时血清AMY开始升高，12到24小时达到高峰，2到5天下降至正常。

查阅患者电子病历可知患者缘于1天前无明显诱因开始出现持续性中上腹疼痛，伴恶心、呕吐，结合本案例患者就诊时已是第二天晚上，生化AMY 57U/L并不升高，考虑患者就诊时血清淀粉酶可能已过高峰期。另外血淀粉酶、脂肪酶的高低与病情程度无确切关联，也存在部分病人两个胰酶并不升高的情况^[2]。

在工作中时常遇到急性胰腺炎、输注脂肪乳、高脂血症等导致的乳糜样血液标本，临床又急需想早点知晓患者结果的情况下，如何高效、省时、准确的出具报告是我们比较关心的话题。

1、乳糜样血常规标本处理：普通模式下白细胞加五分类计数，得到最初假性升高的HGB及MCHC结果，将血常规标本3000转离心5分钟，吸取血浆层进行白细胞计数，得到血浆层的HGB，再根据公式HGB校正值＝HGB校正前－HGB血浆层×（1－HCT校正前），注意此处的HCT并不是%单位，而是带有小数点的两位有效数值。HGB校正后，需校正与之相关的参数如MCH及MCHC。

2、乳糜样血凝标本处理：先将标本进行常规模式离心，吸取乳糜样血浆层，置于无抗凝剂的子弹头，使用PCR室小型高速离心机12000转离心10分钟，取底部清亮血浆置于日立杯上机检测。

目前据自己遇到的乳糜血凝标本，采用此法后均可测得较为满意的结果。另外，血凝分析仪也有一定的抗脂血干扰能力，所以吸取底部血浆时混入少量乳糜血浆，有时并不妨碍血凝仪的检测。

3、乳糜样血清生化标本处理：第一，电解质钾钠氯若是电解质分析仪检测，则需将部分血清高速离心后，取底部血清检测，因为乳糜样血清存在电解质排斥效应，血脂和蛋白质挤占了电解质的空间，在接触电极时，仪器无法测出，电解质仪会不断地重复吸取乳糜血清测试。

第二，乳糜血清先上机检测，部分无法测出的项目（以速率法的项目较常见），采用蒸馏水稀释2到5倍，不建议稀释倍数扩大到10倍或更高，因为稀释倍数越大，误差也将越大，其次，当前生化分析仪的部分项目线性范围比较广，稀释倍数较小也能获得较好的结果。

第三，为了验证某些项目稀释后结果是否可信，稀释标本上机时可顺带同时检测终点法的血糖，以原倍血清的血糖与稀释血清的血糖做对比进行判断。如本次原倍乳糜血清Glu为18.34mmol/L，ALT、AST原倍无法测出，而稀释2倍检测Glu、ALT、AST后，ALT 10U/L、AST 28 U/L、Glu 9.15 mmol/L，可见血糖稀释前后差别不大，也间接验证ALT、AST可信。

脂血对部分常规生化检测项目结果有干扰，对使用免疫比浊法或单试剂检测时干扰很明显，使用高速离心法能简便快速地减弱干扰，提高检测结果的可靠性^[3]，同时高速离心法也能较好的纠正乳糜血浆对血凝的影响，在血常规方面采用普通模式离心后借鉴公式法纠正HGB不失为一个好办法。对于文献报道中的使用乙醚萃取法、PEG沉淀、脂质清除剂Lipoclear去除乳糜血清对生化的影响，较多实验室或均不具备此试剂耗材，也就较难开展对比。

【参考文献】

[1]Su-GenZeng, Ting-Ting Zeng, HongJiang, etal.A Simple,Fast Correction Method of Triglyceride Interference in BloodHemoglobin Automated Measurement.J. Clin. Lab,2013,Vol.27(5):341-345.

[2]葛均波,徐永健,王辰.内科学第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:431

[3]李宜铮,李丽莉,薛云松,等.高速离心法消除脂血对临床常规生化检测项目的干扰分析[J].检验医学与临床,2021,18(17):2481-2483