什么？精神异常竟然和血糖降低有关？！

作者 | 刘欢

单位 | 广西科技大学第一附属医院检验科

胰岛素瘤指因胰岛β细胞瘤或β细胞增生造成胰岛素分泌过多，进而引起低血糖症；其胰岛素分泌不受低血糖抑制。临床症状和体征主要表现为交感神经系统兴奋和中枢神经系统受抑制。胰岛素瘤是较少见的疾病，但又是最常见的胰腺内分泌肿瘤。胰岛素瘤的定性诊断主要依靠临床表现及实验室检查。实验室检查主要有空腹及发作时的血糖水平，血清胰岛素测定，血胰岛素/血糖比（IRI/G）>0.3,糖耐量实验检测血糖及同时的胰岛素水平，血清C肽测定。胰岛素瘤较易误诊为癫痫、精神分裂症、神经症、癔病、脑血管病等。

近日，我在日常审单的过程中发现一个病例，患者的血糖水平是2.2mmol/L。结果如下图：

我看了一下患者诊断：脑血管病，那为什么血糖结果这么低呢？我把这个标本找了出来，首先核对标本无误，标本状态也合格，没有纤维丝和凝块，那就可以排除因样本量不足引起的血糖水平偏低。

第一次的血糖检测使用的某品牌生化分析仪，出于对实验结果的负责，我用另一品牌生化分析仪进行复检，结果也是一样的偏低。在向临床报告了危急值后，我就找出了这个患者的病历来看一下。

这是一名当日入院的女性患者，77岁。患者大概4个月前出现饥饿时会全身不自主运动、精神异常，伴有攻击行为、在地上翻滚，严重时可出现意识障碍，每次持续时间约10余分钟，意识可自行恢复，患者对当时情景不能回忆，醒后患者有头晕、四肢乏力、行走欠稳症状，持续约1小时许缓解。无四肢抽搐、口吐白沫、大小便失禁，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、出冷汗等，发病时进食或静推葡萄糖后能缓解。患者有明显的精神方面疾病的表现，那为什么血糖会这么低呢？

患者入院后检查了头颅CT和MRI,结果并无明显异常。临床在寻找精神状态异常的原因的同时，也在排查这名患者为什么血糖水平这么低。

这名患者并没有使用过降糖类药物和胰岛素，基本排除了药物性低血糖。

患者检测了甲状腺激素水平，TSH、FT3、T3、T4、FT4均正常。

皮质醇水平和促肾上腺皮质激素测定后结果也是正常的，排除了皮质功能及垂体功能减退引起的血糖降低。

患者在血糖水平2.2mmol/L时同时检测了胰岛素和C肽水平。我发现患者在血糖水平极低的情况下，机体依然释放出了大量的胰岛素。看到这里，我忽然想到了一个指标：胰岛素指数，即血胰岛素/血糖比（IRI/G）。通过计算，得出的血胰岛素/血糖比（IRI/G）分别为2.21,3.15,3.21。数据汇总如下：

 胰岛素释放指数=血清胰岛素(uIU/mL）/血清葡萄糖（mg/dL）（1mmol/L=18*mg/dL）。正常人此比值＜0.3，如大于0.3则为异常。其临床意义如下：

胰岛素释放指数＞0.3，胰岛素瘤确诊率阳性率50%~65%。

胰岛素释放指数＞0.4，胰岛素瘤确诊率阳性率75%~90%。

胰岛素释放指数＞1.0，胰岛素瘤确诊率阳性率100%。

这位患者的胰岛素释放指数三次测定都＞0.3，结合她的神经系统的症状，基本可以判定是胰岛素瘤。临床医师根据这个检验指标，对这个患者进行了腹部CT检查，检查结果显示：胰腺体部异常密度灶，考虑内分泌肿瘤（胰岛素瘤）可能性大。

为进一步明确诊断，患者转入我院肝胆外科，在全麻下行剖腹探查术+胰岛细胞瘤切除术。术后病理也支持了这一诊断：（胰腺肿物）胰腺内分泌肿瘤。VG、PAS染色表达无异常。术后再次检测患者血糖水平，都恢复了正常，患者也无再发意识障碍和精神异常。

胰岛素瘤是最常见的功能性胰腺肿瘤，特征为低血糖发作时出现高胰岛素水平。值得注意的是，高胰岛素水平指的是相对于血糖而言，胰岛素水平不适当地增高，而非绝对值的增高。胰岛素瘤的诊断重点是定性诊断，需要临床表现与实验室检查相结合。

诊断胰岛素瘤的重要依据是典型的Whipple三联症，以交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为突出表现，低血糖时血清胰岛素血糖比值＞0.3。胰岛素瘤患者临床表现缺乏特异性，诊断较困难，容易造成漏诊、误诊，从而导致确诊时间延迟。而胰岛素水平的测定需要在低血糖发作时同时抽血测定，才能保证实验室检查结果的准确与及时。

参考文献：

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