访谈录丨中国胸腺上皮性肿瘤临床诊疗全国专家共识

      罕见肿瘤是一类肿瘤部位或组织学类型少见，特定人群或特定区域中发生率较低的肿瘤，罕见肿瘤种类繁多，既包括大众相对熟悉的胸腺上皮性肿瘤、间皮瘤、十二指肠癌等，也包括了诸如腮腺低度筛状囊腺癌，胚胎癌这类陌生的肿瘤，此外带有罕见靶点的常见肿瘤因其治疗方案少见也可归为罕见肿瘤，尽管单个病种发病率低，但由于肿瘤繁多，在肿瘤患者群体中罕见肿瘤累计近20%，是非常值得关注的一个群体，罕见肿瘤国内尚无统一定义，按国家癌症中心定义年发病率2.5/10万以下定义为罕见肿瘤，其特点有以下四点：临床治疗缺乏循证医学证据，泛瘤种研究带来策略和契机，可作用靶点变异发生率高，免疫治疗有效可能性大。

      为了响应“长三角一体化发展规划”推动胸部肿瘤规范化诊治及创新研究，2019年底，由上海交通大学附属胸科医院、东部战区总医院、中国科学院大学附属肿瘤医院、浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院等40余家来自江浙沪赣皖地区的医疗机构共同成立“长三角肺癌协作组”。

      罕见肿瘤单病种发病率低，造成临床上认知困难，无论诊断和治疗均缺少经验积累，也难以开展，总体概况就是四个困难：诊断难（发病率低，认知缺乏，误诊率高，耽误治疗时机），治疗难（缺乏历史数据，病例分散难以积累经验），试验难（同期参与患者不足，双臂对照难度大），共识难（专门从事罕见肿瘤的医生少，难以形成专家群和行业共识）。长三角肺癌新生代在罕见肿瘤方面有着非常丰富的研究经验和历史积累，早在2014年-2019年期间，根据最新WHO肿瘤组织学分类，建立一套完善的临床肿瘤组织样本数据库（105513例）体系，先后完成本地区10年（2008-2018）各大肿瘤流行病学数据分析，研究成果相继在CSCO、CSMO、CSP上以口头发言或壁报交流形式第一时间公布数据。并于2022年相继成立长三角肺癌协作组青年专家委员会胸腺肿瘤学组和间皮瘤学组，2023年由我牵头担任组长的2023版《中国胸腺上皮性肿瘤临床诊疗专家共识》发布和王谦院长牵头担任组长的2023版《中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗专家共识》发布。

      胸腺上皮性肿瘤（TET）是胸部肿瘤中相对罕见的一种肿瘤类型，国内发病率约为3.93/100万，对于可手术切除的胸腺上皮肿瘤优先推荐手术完全切除，术后或辅助以放化疗。而晚期不可切除的胸腺上皮肿瘤，治疗方式以放化疗为主，但是缺乏标准的一、二线治疗方案，近年来，靶向治疗药物和免疫检查点抑制剂在胸腺上皮性肿瘤展现出一定的治疗前景。

     目前国内外已有多个指南和共识为胸腺上皮性肿瘤临床规范诊疗提供指引，尤其是在新的诊断技术和治疗方法的规范应用方面。为了更好推动胸腺上皮性肿瘤的临床诊疗，我们共同制定了2023版《中国胸腺上皮性肿瘤临床诊疗专家共识》。

     本《共识》基于前沿进展证据、NCCN/ESMO指南和专家意见，对胸腺上皮性肿瘤的发病率、病因筛查、临床与病理诊断、外科治疗、内科治疗、姑息治疗、预后随访等进行了系统性阐述，为胸部肿瘤临床实践提供最新诊疗的12条专家意见，且并在第二届长三角肺癌博士研究论坛上正式对外发布本《共识》解读。

共识一：胸腺上皮性肿瘤发病率低，目前不推荐使用低剂量CT筛查胸腺上皮性肿瘤。（推荐）

共识二：胸部纵隔增强CT是目前胸腺肿瘤首选的影像学诊断方法。MRI和PET/CT等影像学方法有各自的特点和优势，在条件允许的情况下，可选择使用。（强烈推荐）

共识三：推荐将CT引导的穿刺活检作为标准操作，超声引导下穿刺活检或胸腔镜检查作为在特定情况下有效补充手段。（强烈推荐）

共识四：组织病理学检查是诊断胸腺上皮性肿瘤的金标准。不同组织学亚型预后不同，因此组织样本的病理诊断应提示组织学亚型。免疫组化和二代测序在胸腺上皮性肿瘤亚型鉴别中有一定价值。（强烈推荐）

共识五：Masaoka-Koga分期I-IIIA期胸腺上皮性肿瘤患者是手术治疗的良好适用人群。因此对于可手术的早期胸腺上皮性肿瘤患者，专家组建议采用手术治疗。（强烈推荐）

共识六：无法手术切除胸腺上皮性肿瘤（包括术前新辅助治疗后疾病进展）和不完全手术切除后的胸腺上皮性肿瘤，应行根治性同步放化疗。局部晚期胸腺上皮性肿瘤术后辅助放疗（约40%的患者R0切除术后仍将复发）。（强烈推荐）

共识七：化疗敏感性差的不可手术晚期胸腺上皮性肿瘤可考虑诱导放疗以及复发后的放疗。（强烈推荐）

共识八：Masaoka-Koga I-III期的胸腺上皮肿瘤R0切除术后不推荐常规应用辅助化疗。R1或R2切除的胸腺上皮性肿瘤术后在常规应用放疗的基础上，应根据肿瘤分期、侵袭性及患者的身体条件决定是否联用化疗。（强烈推荐）

共识九：所有胸腺上皮性肿瘤患者在术前应当评估重症肌无力的症状及体征，并在手术前实现良好控制。肌无力危象是合并重症肌无力的胸腺肿瘤术后常见并发症，个体化药物调整、早期识别、及时采取有效治疗措施是预防肌无力危象发生的关键。（强烈推荐）

共识十：初始评估不可切除的胸腺上皮性肿瘤，推荐进行诱导化疗，根据病灶转归决定后续手术或放疗。对有胸腔外转移证据的胸腺上皮性肿瘤，推荐以铂类为基础的全身化疗。其中，胸腺瘤一线方案首选环磷酰胺+多柔比星+顺铂，胸腺癌一线方案首选卡铂+紫杉醇。靶向药物对一线化疗进展后的胸腺上皮性肿瘤有一定作用，在疾病进展或无法耐受一线化疗时可使用靶向治疗。二线使用帕博利珠单抗抗肿瘤活性良好，但免疫相关副反应发生率高，在胸腺癌中应当权衡使用，不推荐在胸腺瘤患者中应用。免疫检查点抑制剂联合化疗可能有助于提高抗肿瘤效应。（强烈推荐）

共识十一：胸腺上皮性肿瘤患者姑息和支持治疗的重点是疼痛管理，以及缓解呼吸困难和缺氧症状，癌症疼痛管理方法为药物治疗；对于无法手术根治性切除的患者，可考虑保留实质的减瘤手术。（强烈推荐）

共识十二：胸腺上皮性肿瘤术后3-4个月行胸部CT检查作为基线检查，胸腺瘤和胸腺癌术后应分别进行5年和10年的随访。（强烈推荐）