采血多了也会影响检验结果，这是一个悲伤的案例

作者 | 刘栋，宋宏庆，虎玮兵

胆红素主要来源于红细胞破坏后血红蛋白中的血红素，各种原因导致的红细胞破坏增多，均可能导致胆红素升高。胎儿处于相对缺氧状态，红细胞和血红蛋白含量代偿性升高，出生后随着自主呼吸的建立，血氧分压升高，过多的红细胞会被生理性破坏。因此，1～2周之内的新生儿在血红蛋白下降的同时通常会伴随着不同程度的胆红素升高。

患儿女，0小时27分钟，因“呻吟、吐沫27分钟”之代诉入院。患儿系1胎1产，孕40+5周，经阴道娩出，羊水Ⅲ度污染，脐绕颈1周，无胎膜早破，出生体重3300 g。入院后首次检查（出生后2h），红细胞、血红蛋白和胆红素大致符合新生儿一般特征，见表1-2。

表1 血红蛋白历次检测结果变化（g/L）

说明：血气分析仪中的血红蛋白结果为仪器自动测量，不计费用，本实验室也不以此数据发出报告。“/”表示无该仪器检测数据。

表2 总胆红素历次检测结果变化（umol/L）

说明：血气分析仪中的胆红素结果为仪器自动测量，不计费用，本实验室也不以此数据发出报告。“/”表示无该仪器检测数据。

入院第5日晨7:20患儿突发心率骤停，立即给予心脏按压、气管插管下正压通气，以及药物治疗等抢救措施。经抢救，患儿在有创呼吸机辅助下肤色转红润，血氧饱和度波动在95%左右，心率160次/分，但仍无自主呼吸，瞳孔散大，约4 mm，反应迟钝。建议转专科医院被患儿家属拒绝。

09:39检验科报告危急值，活化部分凝血活酶时间164.60 s，给予输注新鲜冰冻灭活血浆30 mL改善凝血功能。输注过程顺利，患儿无寒战、皮疹、恶心等不良反应。此后患儿持续无自主呼吸、持续酸中毒、持续对外界刺激无反应，且逐渐出现高钾血症和肾功指标恶化。

期间多次建议患儿转专科医院，但一直被家属拒绝。第10日晨8:00，患儿血液无法抽出，末梢血挤出后即凝固，无法完成相关实验室指标监测。经抢救后患儿无好转迹象。9:20分，患儿再次心跳骤停，无自主呼吸，经抢救无效，于09:45宣告死亡。该患儿在院期间，血红蛋白从144 g/L逐渐下降至84 g/L，但总胆红素从入院初期的159 umol/L下降至最低13.6 umol/L，二者之间的变化严重背离。见表1，表2。本文就此现象进行讨论。

胆红素的来源和去路：胆红素的主要来源是血红蛋白，血红蛋白主要来自衰老的红细胞。正常人每天约有1%左右的红细胞被破坏，每日由红细胞破坏生成的血红蛋白约 7.5g，生成胆红素可达4275 umol(250 mg)，占总胆红素的 80% ～85%。

另外约 171 ～ 513 umol(10 ～30 mg)的胆红素来源于骨髓幼红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质(如过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素氧化酶和肌红蛋白等)，这些胆红素称为旁路胆红素，占总胆红素的 15% ～20%。人体每日生成的胆红素最高可达25650 umol^[1]。

这些胆红素在血液中与白蛋白结合运送至肝脏，在肝脏通过尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UDPGT）的催化，形成水溶性的结合胆红素，再经胆汁排至肠道。成人肠道内的结合胆红素被细菌还原为尿胆原及其氧化产物，大部分随粪便排出体外，小部分被结肠吸收后，由肾脏排泄和经门静脉至肝脏再次转变为结合胆红素，再经过胆道排泄，此即为胆红素的“肠肝循环”。由于健康成人肝脏对于胆红素有着极强的处理能力，因此，血液中的胆红素一般不会超过17.1 umol/L。

新生儿胆红素代谢的特点：

（1）新生儿红细胞寿命短，分解速度快：成人红细胞寿命约为120天，足月新生儿约为80天，早产儿通常低于70天，且新生儿血红蛋白的分解速度可达成人的2倍。

（2）新生儿常有不同程度的酸中毒，可减少胆红素与白蛋白的联结。

（3）新生儿血液中的白蛋白含量较低，肝脏中的UDPGT含量也低且活性较差。

（4）新生儿肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力也暂时低下。

（5）新生儿时期，由于肠道菌群的缺乏以及肠腔中具有β-葡萄糖醛酸苷酶，可将结合胆红素转变为未结合胆红素，可导致未结合胆红素的生成和吸收增加。因此，2周内的新生儿，随着红细胞的破坏，在血红蛋白下降的同时，其胆红素往往会升高。

排除影响胆红素和血红蛋白检测的各种因素：该案例中，血细胞分析仪和血气分析仪均可显示血红蛋白浓度；急诊干式生化分析仪、流水线湿式生化分析仪和血气分析仪均可显示总胆红素浓度。这些仪器在该病例的历次检测期间，室内质控均在控、其他样本结果均分布合理，因此可排除仪器、试剂和检测环节可能导致的检验误差。

且该患儿历次的血红蛋白检测结果和胆红素结果在不同的仪器之间均一致性良好，而这些仪器的检测原理又不尽相同，表3。因此基本可以排除由于可能存在的干扰因素而导致的误差。我们又多次与护士进行沟通，确认标本采集过程无异常，且该患儿胆红素结果与临床经皮胆红素测量结果相似，以及各项目历次结果之间的变化趋势较为稳健，因此排除了标本采集过程可能带来的影响。

表3 各仪器各项目检测原理

注：“/”表示该仪器不能检测该项目

是否存在某种罕见疾病导致血红素以非胆红素的形式被代谢？由于新生儿存在生理性的红细胞破坏，血红蛋白会下降，因此在排除了标本采集因素和实验室检测的影响因素后，我们怀疑血红素是否还存不以胆红素的形式被代谢的其他代谢途径。对于这一疑问，经过查阅文献，我们未找到明确的答案。但在阅读病历的过程中，我们逐渐有了新的方向——医源性失血！！

医源性失血、血液稀释与血红蛋白—胆红素背离：新生儿出生时血容量约50～100 mL/kg体重，平均约85 mL/kg体重，全身血液约 200～400 mL。认为超过总血量 10%即可引起失血性贫血^[2]。

该患儿出生体重3300 g，估计血容量在300mL左右患儿在入院后第1天常规项目检测一次，采血量约8 mL。第5至第10天一直处于危重抢救状态，期间高频监测血气、电解质和血糖，多次监测血常规和其他生化指标，我们计算估计，该患儿累计采血量至少超过了60 mL，平均每天约6-10mL。总采血量已达总血容量的20%以上。

在不考虑红细胞生成的情况下，这将导致血红蛋白下降至115g/L左右（144*80%=115.2 g/L）。尽管新生儿红细胞的破坏速度可达成人的2倍，每天约2%左右的红细胞被破坏。而该患儿每天有至少3%「（60÷6）÷300=3.3%」的红细胞被采集用于监测。因此，实际发生在体内的红细胞生理性破坏可能要远远低于正常时期。这将导致患儿体内生成胆红素的物质来源减少。

与此同时，该患儿还存在大量输液，这可导致血液稀释。病历显示，抢救以来，该患儿累计输液量2994 mL，平均每天输液499 mL。从第6天开始，该患儿逐渐出现了肾功能衰竭，患儿尿量逐渐减少，最终无尿。尿素最后达22.9 mmol/L，肌酐达311 umol/L。因此，也存在着一定的血液稀释。

这可用来解释计算的血色素为115 g/L左右，而实际检测结果仅为84 g/L。而血液稀释还可导致血液中的胆红素浓度进一步下降。综上所述，该患儿血红蛋白从144 g/L降至84 g/L，同时胆红素从159 umol/L降至23.5 umol/L，主要是由于医源性失血和血液稀释所致。

这是一个令人伤心的案例，患儿最终未能抢救成功。虽然背后还有更多的原因，但从此案例中，从实验室角度出发，对于特殊人群，如新生儿，如何在满足临床诊疗过程中对于高频监测需求的同时，尽可能减少用血量，这还需要实验室与临床共同做出更多的努力。而这可能才是回答胆红素去哪了的最好答案。

参考文献

[1]池肇春.哺乳动物血红素降解途径中蛋白质的相互作用研究进展[J].中西医结合肝病杂志,2022,32(1):8-11,19.

[2]李茂军,唐彬秩,吴青,等.新生儿贫血和输血的评估与管理[J].中国小儿急救医学,2023,30(2):140-147.