肾性贫血诊断和治疗

      凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量Hb；测量频率根据透析方式、有无贫血和红细胞生成素治疗情况而定，见图1。

指征和用药途径

      1. 对ND-CKD 贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20%或（和）铁蛋白≤100 μg/L 时需要补铁。可尝试进行为期1～3 个月的口服铁剂治疗，若无效或不耐受可以改用静脉铁剂治疗。

      非透析患者的补铁途径取决于铁缺乏/贫血的严重程度、静脉通道的建立、口服补铁的治疗反应、口服铁剂或静脉铁剂的治疗耐受性以及患者依从度等。

      2. 对PD-CKD 贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20%或（和）铁蛋白≤100 μg/L 时需要补铁。虽可先口服铁剂，但其疗效不如静脉铁剂治疗。为此，若非保留静脉通路备血液透析用，则推荐直接用静脉铁剂治疗。

      3. 对HD⁃CKD 贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20%或（和）铁蛋白≤200 μg/L 时需要补铁。推荐使用静脉铁剂治疗。

铁剂用法及用量

      补铁治疗分为初始治疗阶段和维持治疗阶段。

      1. 铁剂治疗的目标值范围：ND-CKD和PD-CKD患者的目标值范围：20%＜TSAT＜50%，且100 μg/L＜血清铁蛋白＜500 μg/L。HD⁃CKD 患者的目标值范围：20%＜TSAT＜50%，且200 μg/L＜血清铁蛋白＜500 μg/L。

      2. 口服补铁：每日应予元素铁200 mg，1～3 个月后评价铁状态。

      3. 静脉补铁：1）初始治疗阶段：一个疗程的蔗糖铁或右旋糖酐铁的剂量常为1000 mg（如100 mg/次，每周3次）。一个疗程完成后，铁状态尚未达标，可以再重复治疗一个疗程。2）维持治疗阶段：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者铁状态、对铁剂的反应、血红蛋白水平、ESAs 用量、对ESAs 的反应及近期并发症等情况调整，每周平均需要蔗糖铁或右旋糖酐铁量约为50mg。

治疗时机

➤ ND-CKD 患者：应在Hb＜100 g/L 时启动ESAs 治疗。

➤ PD-CKD 和HD-CKD 患者：由于透析患者Hb 下降速度比非透析患者快，为避免其Hb 低于90 g/L，应在Hb＜100 g/L即启动ESAs治疗。

治疗靶目标

➤ Hb治疗目标值为≥115 g/L，但不推荐＞130 g/L。

➤ 依据患者年龄、透析方式及透析时间长短、ESAs治疗时间长短以及是否并发其他疾病等情况，靶目标值可适当地进行个体化调整（常为110～120 g/L）

ESAs初始剂量及用量调整

       1. 推荐根据患者的Hb水平、体重、临床情况、ESAs类型以及给药途径决定ESAs 初始用药剂量。对于CKD 透析和非透析患者，重组人红细胞生成素的初始剂量建议为100～150 U/kg/周，分2～3 次注射，或10 000 U，每周1 次，皮下或静脉给药（非血液透析患者一般皆用皮下注射）。

      2. 初始ESAs 治疗的目标是Hb 每月增加10～20 g/L，应避免1个月内Hb增幅超过20 g/L。

      3. ESAs初始治疗期间应每月至少监测Hb水平1次。

      4. 应根据患者的Hb水平、Hb变化速度、目前ESAs的使用剂量、ESAs 治疗反应及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。推荐ESAs治疗1个月后再调整剂量。

      红细胞成分输血的指征应遵循输血法并参考患者具体情况来定，包括：已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者，如急性失血致血流动力学不稳定者；手术失血需要补充血容量者；伴慢性失血的ESAs 不敏感患者。红细胞成分输血时应遵从以下原则：（1）确定贫血的性质及纠正的可能性，使可纠正的贫血得到相应的治疗；（2）确定通过红细胞成分输血可以减轻相应症状及体征，如果输注红细胞不能逆转症状及体征，则不要输血。

       慢性贫血治疗时，需要权衡红细胞成分输血治疗和ESAs 治疗的利弊，出现下列情况时可进行红细胞成分输血治疗：（1）ESAs 治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAs 耐药）；（2）ESAs 治疗的风险超过其治疗获益（如既往或现在患有恶性肿瘤，既往有卒中史）；（3）不能仅根据Hb 的变化来判断非急性贫血CKD 患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。