高尿酸共识（下）

(4)慢性肾脏病合并HUA：

治疗时机及靶目标值同慢性尿酸盐肾病。慢性肾脏病患者的HUA治疗药物根据原发病、并发症及肾功能情况进行选择。

慢性肾脏病(G4～5期)患者的痛风急性发作时不宜使用NSAIDs，可给予糖皮质激素短期口服或关节内注射，也可根据eGFR酌情采用低剂量秋水仙碱治疗(见痛风急性发作期治疗)。

慢性肾脏病患者的降尿酸治疗可以降低肾小球尿酸负荷，延缓慢性肾脏病进展，依据个体化治疗原则选择抑制尿酸生成药物和/或促尿酸排泄药物。肾功能受损可能增加别嘌醇的毒性，治疗需要从低剂量起始并小心滴定(详见药物治疗部分)。非布司他在轻中度肾功能不全患者(G1～3期)和轻中度肝损伤患者(Child-Pugh分级A/B)中应用无需调整剂量，G4～5期患者谨慎使用。非布司他超敏反应综合征发生率低于别嘌醇；促尿酸排泄药物苯溴马隆可用于轻中度肾功能不全(eGFR 20～60 ml·min^－1·1.73 m^－2)患者，推荐50 mg/d，尿酸性肾石症和重度肾功能不全(eGFR<20 ml·min^－1·1.73 m^－2)患者禁用。

为防止慢性肾脏病患者降尿酸治疗时诱发痛风发作，治疗同时需预防性使用秋水仙碱。eGFR<10 ml·min^－1·1.73 m^－2或透析患者禁用，可考虑短期应用小剂量糖皮质激素。

(1)肥胖：

尤其是腹型肥胖与HUA关系密切。肥胖相关的轻度慢性炎症和胰岛素抵抗状态增加HUA和痛风的风险。减轻体重特别是减小腹围是非药物治疗降低尿酸水平的有效方法。

(2)高血压：

大量研究显示HUA是高血压的独立危险因素。对于HUA合并高血压患者，优先考虑利尿剂以外的降压药物。氯沙坦钾具有促尿酸排泄的作用，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少13%～29%。氨氯地平是具有促尿酸排泄作用的二氢吡啶类钙拮抗剂，推荐用于合并缺血性卒中的高血压患者。

(3)高血糖：

有研究显示糖尿病患者HUA检出率增高。血尿酸水平增高不仅增加2型糖尿病的患病风险，而且是非糖尿病人群未来发生2型糖尿病的独立危险因素。HUA还是糖尿病肾病进展和恶化的重要预测因子。

糖代谢异常患者血尿酸>480 μmol/L应立即起始降尿酸药物治疗。现有的临床资料没有显示降糖药物对血尿酸水平具有不良影响。磺脲类药物可促进尿酸的排出，α糖苷酶抑制剂阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平的升高，噻唑烷二酮类药物可能通过减轻胰岛素抵抗而降低血尿酸水平，达格列净、卡格列净等钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂能降低血尿酸水平。

(4)血脂紊乱：

血脂紊乱是HUA和痛风常见的合并症，高甘油三酯血症是发生HUA的独立预测因素。对于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA患者，优先考虑阿托伐他汀；对于高甘油三酯血症合并HUA的患者，优先考虑非诺贝特。上述两种药物均具有促尿酸排泄作用。

黄嘌呤氧化酶抑制剂在降低血尿酸之外，改善内皮功能、减少氧化应激、调节心肌能量代谢，从而进一步降低心血管事件的发生率。NSAIDs类药物可导致水钠潴留及肾功能损伤，增加心衰恶化与心衰住院风险，因而在急、慢性心衰患者中应尽量避免使用该类药物。

(1)HUA与高血压：

HUA与高血压之间存在独立的相互关系，血尿酸水平是高血压发病、长期血压变化及预后的独立预测因子。血尿酸水平每增加60 μmol/L，高血压发生的风险增加15%～23%。对于高尿酸合并高血压患者降压药物的选择详见HUA与代谢综合征部分。

(2)HUA与冠心病：

血尿酸水平每升高60 μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心脏病病死率增加26%和30%；男性增加9%和17%，女性冠心病危险性增加48%。HUA是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，HUA对男性和女性冠心病的发生和预后影响不同，可能与雌激素水平的影响有关。

在冠心病一级、二级预防的药物治疗方面，应考虑阿司匹林和阿托伐他汀等药物对血尿酸的影响。阿司匹林对于尿酸代谢的影响具有剂量特异性：大剂量阿司匹林(>3 g/d)可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄；中等剂量阿司匹林(<1～2 g/d)抑制肾小管对尿酸的排泄，从而引起血尿酸水平升高；小剂量阿司匹林(75～325 mg/d)轻度升高血尿酸，但考虑到75～325 mg/d阿司匹林抗血小板作用相关的心、脑血管获益，对合并HUA的患者不建议停用，建议碱化尿液、多饮水，同时监测血尿酸水平。阿托伐他汀具有较弱的降尿酸作用，合并HUA的冠心病二级预防可优先使用。

HUA是造影剂相关急性肾损伤的独立危险因素，HUA患者接受冠状动脉CT成像或冠状动脉造影前建议检测血尿酸，并进行危险分层，加强水化，避免使用高渗性对比剂，并减少对比剂剂量。

(3)HUA与心衰：

血尿酸水平增高与慢性心衰严重程度相关，并随纽约心脏病学会心功能分级(NYHA分级)加重而增加，血尿酸水平增高是慢性心衰患者预后不佳的独立预测因子。

急性失代偿性心衰患者使用襻利尿剂或合并慢性肾衰竭等都可能引起血尿酸升高，导致不良预后，去除这些混杂因素后，高尿酸仍与短期预后不良(院内死亡)和长期预后不良(心源性死亡和心衰再次入院)相关。

长期使用排钾利尿剂(尤其是噻嗪类利尿剂)降低肾脏尿酸清除率，可诱发或加重HUA。对于合并HUA的心衰患者，首选非噻嗪类利尿剂，同时摄取适量的水分并碱化尿液；另外，因噻嗪类利尿剂可能增加别嘌醇发生超敏反应的风险，尽量避免二者同时使用。

(1)HUA与缺血性卒中：

血尿酸水平升高，尤其血尿酸>420 μmol/L是卒中的独立危险因素，HUA促进卒中发生，是我国人群缺血性卒中的独立危险因素。此外对非卒中患者的长期随访发现，血尿酸水平的增高可能是女性患者无症状性脑梗死及预期卒中的重要血清学指标，提示控制血尿酸水平对女性HUA患者预防卒中发生可能具有更重要的意义。

高血尿酸水平与卒中后早期死亡风险呈正相关，血尿酸水平增高可提示患者卒中后90 d预后不良。急性卒中患者血尿酸增高是卒中复发的独立危险因素。血尿酸水平可作为急性缺血性卒中患者预后评估的一项指标，预测卒中后死亡及复发的风险。

而对脑梗死溶栓患者而言，高血尿酸水平与脑梗死容积小以及预后良好(改良Rankin量表评分小于2分)相关，较低血尿酸水平与恶性大脑中动脉梗死以及出血转化相关。溶栓患者高血尿酸水平与临床症状改善呈正相关，阿替普酶溶栓同时静脉输注尿酸治疗能够改善女性患者预后，而对于男性患者不明显，可能与女性基础血尿酸水平低于男性有关。

HUA促进缺血性卒中发生，增加卒中后早期死亡及复发，对HUA进行长期管理，有效降低血尿酸水平可以减少缺血性卒中的发生及不良预后，其治疗起始目标和最终目标参照相关章节。仅对急性缺血性卒中溶栓患者建议短期内将血尿酸保持在较高水平有助于改善临床症状及预后。HUA患者合并卒中或经评估具有卒中高危因素，需要考虑药物治疗。用药时应充分考虑阿司匹林和阿托伐他汀等药物对血尿酸的影响。具体参见相关冠心病用药。

(2) HUA与神经退行性疾病：

阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型，轻度认知功能障碍和阿尔茨海默病患者血尿酸水平较正常人群低，高尿酸饮食可延缓轻度认知功能障碍患者转变为阿尔茨海默病的进程。血尿酸水平升高有助于减少阿尔茨海默病的发生，保护阿尔茨海默病患者的认知功能损伤。血尿酸水平过低增加轻度认知功能障碍患者认知功能下降的风险。

帕金森病是好发于中老年人的一种常见中枢神经系统退行性疾病，血尿酸水平高的人群发生帕金森病的风险较低。血尿酸水平升高有助于减少帕金森病的发病率和延缓其进展。伴血尿酸水平高或痛风的男性患者发生帕金森病的风险相对较低，女性则无明显相关性。

血尿酸水平和神经系统疾病的关系复杂，HUA促进缺血性卒中的发生及预后不良，生理浓度的血尿酸水平对神经系统有一定的保护作用，血尿酸水平过低有可能增加神经退行性疾病发生的风险，故将血尿酸水平控制在合理范围内有助于整体健康。

本共识是首个HUA相关疾病的多学科专家共识。共识从系统医学角度全面认识疾病，参考国内外研究的最新成果，结合中国国情和国内诊疗实践特点，多学科协作、中西医结合、内外兼治，连续、全程、系统地管控HUA及其相关疾病，旨在推动国内各学科对HUA相关疾病的认识，规范和指导其临床实践，改善患者预后。本共识采用统一的HUA诊断标准，提出个体化、分层、达标治疗，长程管理，同时考虑尿酸本身的生理作用，设定降尿酸治疗目标的下限，重点强调患者管理及非药物治疗的重要性。鉴于中国人群的相关研究数据相对缺乏、临床研究质量有待提高等现状，本共识建议今后开展多学科联合研究，尤其是开展我国不同区域HUA及其影响因素的流行病学研究，降尿酸治疗对相应系统损害结局的前瞻性研究，单一和联合降尿酸药物治疗的安全性及有效性研究等，为下一步制定中国人HUA相关疾病临床指南提供依据。