只是因为在“人群”多看了你一眼

作者 | 李乔

单位 | 高州市人民医院  检验科

急性早幼粒细胞白血病(APL)又叫M3，绝大多数患者其分子机制是由于染色体易位t（15;17）(q22;q12)，形成PML-RARa融合基因，其蛋白产物导致了细胞分化阻滞和凋亡不足^[1]，生成大量异常早幼粒细胞。

急性早幼粒细胞白血病病情凶险，早期死亡率较其他急性白血病高，由于APL细胞表面过表达膜联蛋白AII，导致的纤溶酶过度生成，而引发纤溶亢进引起的颅内出血是患者早期死亡的重要原因；另一方面是APL细胞可分泌细胞因子损伤血管内皮，导致严重的凝血紊乱。

但由于瑞金医院的王院士第一个推出在早期使用全反式维甲酸（ATRA）及张亭栋教授三氧化二砷剂的规范化治疗，使其成为基本不用造血干细胞移植即可痊愈的白血病。因此，时间就是生命，早发现，早诊断，早治疗，为APL的患者赢得生命的主动权。

我在值夜班，准备在另一台仪器复查一个血常规标本时，看到仪器界面上显示的散点图（如下图1所示），不由的心里打了个冷颤，这患者的散点图中性粒细胞的位置一团灰色，而且血小板，血红蛋白明显减低，脑海中立刻浮现出“异常早幼粒”的字眼，这莫不是传说中的M3吗？立刻查看患者的病历和相关检查（如图2-3），更加笃定了我的想法。

图1

图2

图3

然后打电话询问上一班的同事，了解到同事已推片镜检，但可能由于同事很少轮转临床血液组岗位，经验欠缺，只是报了血红蛋白和血小板的危急值，并没想到患者会是APL的可能性，于是我找到了同事已推的片，重新镜检，所见如下图4：

图4

只是因为在“人群”多看了一眼，要不然可能就错过了，虽然没找到“柴捆细胞”，但是根据自己多年累积的经验，APL特殊的细胞形态结合血常规的结果、凝血结果和患者的临床表现，急性早幼粒细胞白血病的可能性非常高，由于知道APL的严重性和紧迫性，因此立刻打电话跟临床医生沟通（沟通记录如图5），尽自己最大的能力，为患者争取诊治的时间，最终患者确诊为M3。

图5

M3作为起病急，临床表现凶险，但通过治疗可以做到完全缓解甚至痊愈的急性髓系白血病，早期能否及时检出至关重要。但很多不是从事临床血液检验的同事，特别是年轻同事，形态学经验还比较薄弱，我们可以根据以下几方面来初步判断M3：

患者会表现乏力，皮肤黏膜、口腔牙龈、鼻出血。而本例中，4岁的小儿患者，起病急，精神反应差，全身皮肤可见散在的瘀斑、瘀点，牙龈出血，重度贫血貌。

血象：患者红细胞和血红蛋白常明显减低，白细胞偏高，血小板计数重度减低，首先考虑血液系统疾病；

白细胞散点图：根据异常早幼粒细胞细胞形态学特点及其不同分型，细胞核结构复杂，胞浆内颗粒异常，对应的荧光强度不同，一般对应的散点图区域通常在“单核细胞区域”与“幼稚粒细胞区域”，不能区分，呈一片灰区。而本例患者在幼稚粒细胞区域呈现一团灰色；

凝血结果：由于异常早幼粒细胞表面过表达膜联蛋白AII，导致的纤溶酶过度生成，而引发纤溶亢进，D-二聚体显著升高，纤维蛋白原显著消耗性减低。而本案例中，患者FIB:1.15g/L，D-D:15.6mg/L，符合M3的表现。

异常早幼粒细胞胞体大小及形态不一，胞核多不规则，呈折叠、扭曲，核分瓣，可见蝴蝶核或屁股核；染色质细致，有时可见核仁，胞浆边缘有瘤状突起，可见内外浆现象；胞质内常含有丰富的的紫红色颗粒。根据颗粒特点分为：粗颗粒型、细颗粒型、变异型；部分细胞可见棒状小体，如多条棒状小体交错一起，就是M3特征性的“柴捆细胞”。 而本案例中，患者外周血涂片，可见屁股核，蝴蝶核，内外浆等典型的异常早幼粒细胞。

综合以上相关的信息，患者虽然进行多次抢救，但最终在检验科的配合和临床医生的及时和积极有效的处理下，完善了骨髓、细胞免疫分型、融合基因的检查，转入血液科顺利完成了一期的治疗，并好转出院。（相关的结果如下图6）

图6

急性早幼粒细胞白血病属于临床医学急症，全反式维甲酸及砷剂双诱导治疗已使大部分患者获得治愈，但其引起的DIC严重出血导致的早期死亡仍严重阻碍了其治疗进步^[2]，如何能快速、及时、准确的诊断，立即开始维A酸、三氧化二砷剂双诱导治疗是降低APL早期死亡的关键。据相关文献报道，血常规白细胞散点图及警示信息以及外周血涂片镜检对急性早幼粒细胞白血病的提示符合信息超过90%^[3-4]，满足大部分APL早期、快速诊断的需求。

血常规看似简单普遍，十几块钱的检查，但是每一项检查背后都有其重要的意义，都承载着我们检验人员对病人的责任，不放过一点可疑，不留下一点空白，无论工作量再大，依旧保持严谨的工作态度，精益求精的精神，为每一份标本再多做一点努力，就可能多挽救一条生命，他们都也是别人的父母、孩子，也是别人心尖上的人，每个生命的背后就是一个家庭。而本例中，只是因为在工作中，多看了一眼，留了个心眼，利用自己的专业知识，让着微不足道的血常规在关键时刻发挥了重大作用，及时跟临床沟通，争取时间明确诊断，让患者得到及时的治疗，并能顺利出院，这就是我们检验人的真正意义，虽不能站在临床一线，却能在背后默默奉献。

参考文献

[1]《中华血液学杂志》,2018,39(3):179-183

[2] BrecciaM, Lo Coco F. Thrombo-hemorrhagic deaths in acute promyelocyticleukemia. Thromb.Res.133 Suppl 2, S112-6 (2014).

[3]王霄霞,李少禧,杨蓉蓉,金艳慧,杨丽红,谢耀胜.白血病初诊患者血细胞分析仪的白细胞散点图及警示信息评价.温州医学院学报37(5),3 (2007).

[4]张鲁壮.血细胞分析对血液病诊断的启示.中国冶金工业医学杂志28(1),2 (2011).

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