反复胸闷发热，没想到竟是被口腔链球菌伤了“心”！

作者：申婷婷 辛小宇

指导：王从容

单位：南方医科大学南方医院增城分院

医院里来了一位60岁的阿姨，活动后感觉胸闷，已经4个多月了。3个月前诊断为肥厚性梗阻型心肌病，期间多次打算做射频消融治疗，结果都因发热推迟计划，这究竟是怎么回事呢？

1.患者女性，60岁，4个月前出现活动后胸闷，未予治疗。高血压，有抗生素、激素使用史，多次血流感染病史，以胸闷气短为主要表现，间断发热，最高体温39℃以上。

2.近1月多于爬坡或爬2层楼梯时出现胸闷、气短，位于胸骨后，呈紧缩感，伴乏力，偶有头晕，间断有游走性关节疼痛（双侧膝关节、双侧肩关节、双侧踝关节间断出现），偶有晨起双侧膝关节僵硬感。

无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，无黑曚、晕厥、头痛、肢体活动障碍，无尿频、尿急、尿痛，无四肢关节疼痛。

3.经胸心脏彩色多普勒超声（TTE）提示左室肥厚型梗阻性心肌病：左房增大，二尖瓣反流 （中度）；三尖瓣反流（中度），左室舒张功能减低（II级），左室收缩功能正常。

初步诊断：1.肥厚型梗阻型心肌病；2.心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂伴关闭不全（中度）、三尖瓣关闭不全（中度）；3.高血压病1级（极高危）；4.频发性室性期前收缩；5.甲状腺功能亢进史；6.肺炎（双肺慢性炎症）；7.肺占位性病变（双肺多发结节）；8.（双侧）胸腔积液（少量）；9.偶发房室性期前收缩；10.主动脉硬化；11.甲状腺结节；12.甲状腺钙化；13.（血源性）感染查因。

入院进一步诊治，多项检查结果异常：

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2022-11-12，患者发热，体温38.7℃，送检3套血培养标本。

血培养检查结果如下：

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送检3套血培养标本均报阳，培养后鉴定结果为口腔链球菌。依据细菌分类命名原则，口腔链球菌为菌种名，属于草绿色链球菌群，考虑患者来自心血管内科，检验科同事连忙与临床进行沟通：口腔链球菌分离自6瓶血液培养标本，菌血症可能性大，建议注意排查感染性心内膜炎（IE）。

根据2014年成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识，IE诊断推荐使用改良的Duke诊断标准：

为了确诊IE，临床根据诊断标准进行进一步检查：

1.复查经胸心脏彩色多普勒超声：

（1）考虑肥厚型梗阻性心肌病（非对称性）；（2）左房增大；（3）二尖瓣前叶赘生物形成；二尖瓣前叶穿孔，二尖瓣裂孔反流（中度）；（4）主动脉瓣退行性钙化；（5）三尖瓣反流（中度）；（6）左室舒张顺应性减退；（7）左室收缩功能正常。

2.血管现象：Janeway损害（一种常见于手掌和足底的特殊皮肤损伤，呈无痛性小结节或斑点状出血病变，偶尔可见于手臂和腿部，由化脓性栓塞所致，主要见于急性细菌性心内膜炎患者）。

根据患者当前检查及病史，符合两条主要标准和三条次要标准，明确诊断为肥厚型梗阻性心肌病并亚急性感染性心内膜炎。

予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，送至南方医院行左室流出道狭窄疏通术、赘生物清除术及二尖瓣机械瓣置换术，好转出院。

感染性心内膜炎（IE）指因细菌、真菌和其他病原微生物（如病毒、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体等）感染产生的心脏瓣膜和/或心脏内膜炎症，是一种少见却危及生命的疾病。近年来随着抗生素广泛应用和病原微生物的变化，本病临床表现变得不典型，给早期诊断带来困难。血培养是诊断IE的重要方法，也是药敏试验的基础。草绿色链球菌是IE典型致病微生物，囊括菌种多，临床及时和规范送检血培养，辨认出IE典型致病微生物，对进行IE排查至关重要。

回顾本案例，血培养阳性结果对IE最终确诊提供导向性依据。辅助临床识别IE，需把握以下两个要点：

1.临床准确把握血培养送检指征，积极规范送检血培养。

采集血培养标本时，应在使用抗菌药物前，如患者已行抗菌药物治疗，则在下一次抗菌药物应用前采血培养。

成人每次应采集2套-3套（一次静脉穿刺采集需氧瓶与厌氧瓶各一个，为1套，1个培养瓶8-10ml），每套从不同穿刺点进行采集（建议左右肘静脉）。

2.微生物实验室积极与临床沟通，辅助临床识别IE典型致病微生物。

2014年成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识中IE典型致病微生物包括草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK族、金黄色葡萄球菌、无原发灶的社区获得性肠球菌。

在微生物分类学上，草绿色链球菌群为包括血琼脂平板上呈α溶血、无溶血(唾液链球菌与牛链球菌)及小菌落β溶血菌落（咽颊炎链球菌）的链球菌。草绿色链球菌群包括五个群，分别为缓症链球菌群、咽峡炎链球菌群、变异链球菌群、唾液链球菌群和牛链球菌群，每个群又包含有多种菌种。目前，草绿色链球菌群中已知菌种数超过30个。需要注意的是，α溶血的肺炎链球菌因其临床特点不同于其他草绿色链球菌，故临床上通常不将其计入草绿色链球菌群。HACEK族是一群专一度高的革兰阴性菌，包括嗜血杆菌属（H）、放线菌属（A）、心杆菌属（C）、艾肯菌属（E）和金氏杆菌属（K）。本案例中的口腔链球菌属于草绿色链球菌中的缓症链球菌群，属于IE典型致病微生物。IE典型致病微生物囊括菌种多，实验室和临床之间可以增加更多沟通，及时辨认出IE典型致病微生物，进行IE排查。

【参考文献】

[1]成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(10):806-816.

[2]全国临床检验操作规程.第4版.

[3]临床微生物实验室血培养操作规范（WS/T 503-2017）.