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患者女性，42岁，近2个月来自觉活动后胸闷，休息后可缓解，遂至当地县医院就诊，诊断为贫血，具体治疗不详。后患者多次出现胸闷不适，胃纳减退。近一周来出现下肢浮肿，胸闷气急、低热，遂至我院就诊。患者自发病以来神志清，精神可，胃纳一般，大小便正常，体重无明显变化。无法平卧，需垫高枕。 既往史：右肺占位性病变（真菌感染）；血小板减少；主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术后2年。
血常规结果示正细胞正色素性贫血（77g/L）伴血小板减少（19×109/L），中性粒细胞百分比升高（87.3%）。仪器报警提示“未成熟粒细胞？”、“核左移？”、“出现有核红细胞”、“碎片？”、“贫血”、“血小板直方图异常”、“血小板减少”。
外周血涂片可见早幼、中幼、晚幼、杆状核阶段粒细胞，粒系百分比升高，有核红细胞2/100个WBC。红细胞大小不一，可见裂红细胞+++（6.8%），锯齿状红细胞++，偶见靶型红细胞。血小板散在分布，偶见大血小板。
网织红细胞绝对值（237.2×109/L）、百分比（9.16%）、未成熟网织红细胞比率升高。
生化结果显示天门冬氨酸氨基转移酶（69 IU/L）、总胆红素（37.9 μmol/L）、乳酸脱氢酶（1520 IU/L）升高，肌酐降低（38 μmol/L）。
Coombs试验、G6PD活性、异丙醇试验、Hams试验结果未见异常。
血红蛋白高压液相色谱、红细胞PK活性、红细胞包涵体检查未见异常。
影像学诊断意见：二尖瓣+主动脉瓣置换术后；人工二尖瓣中重度瓣周漏；人工主动脉瓣轻中度反流（瓣周漏不能除外），主动脉瓣周脓肿形成可能；全心增大，左室肥厚，LVEF约54%；轻中度三尖瓣关闭不全，肺动脉高压可能。
本案例患者为一中年女性，因外院诊断为贫血、治疗无效前来就诊，临床表现为活动后胸闷，近期病情加重，出现下肢浮肿，胸闷气急、低热等症状。实验室检查示中度贫血，网织红细胞计数上升；生化检查示血清总胆红素升高，直接胆红素正常，提示间接胆红素升高，同时乳酸脱氢酶显著升高；结合珠蛋白低于检测下限。临床上引起溶血性贫血的原因很多，包括自身免疫、遗传因素（地中海贫血、G6PD缺乏、PK缺乏等）、药物导致、输血相关、机械性破坏、寄生虫感染等。实验室检查表现为网织红细胞升高、乳酸脱氢酶升高、结合珠蛋白水平低以及非结合胆红素升高。部分遗传因素或机械性破坏导致的溶血性贫血会出现对应的红细胞形态学变化如红细胞明显大小不一、红细胞包涵体形成、泡细胞、靶形红细胞、球形红细胞、椭圆形红细胞、裂红细胞增多等。
为明确溶血原因，临床行进一步实验室检查。Coombs试验、G6PD活性检测、异丙醇试验、Hams试验、血红蛋白高压液相色谱、红细胞PK活性、红细胞包涵体检查、PNH克隆检测等，结果均未见异常，可排除自身免疫性溶血性贫血以及部分遗传性红细胞膜、酶缺陷导致的溶血性贫血。该患者外周血涂片见裂红细胞+++（比例6.8%），锯齿状红细胞++，血小板散在少见，临床初步判断可能为血栓性微血管病（TMA），已外送ADAMTS13活性检测。我们遂即与临床联系，询问详细情况，得知患者有心脏瓣膜置换病史后，提示临床该患者外周血涂片虽然存在大量裂红细胞，与TMA十分相似，但红细胞形态异常并不单一，还存在一定数量的锯齿状红细胞，需要警惕瓣膜置换术后瓣周漏可能。临床立即完善心脏超声检查，结果提示二尖瓣+主动脉瓣置换术后人工二尖瓣中重度瓣周漏以及人工主动脉瓣轻中度反流。患者遂即转入心脏科行瓣周漏封堵术，手术顺利。术后一个月复查，外周血裂红细胞比例下降为1.2%。裂红细胞是血循环中红细胞被机械性破坏后产生的碎片。临床上裂红细胞增多可见于血栓性微血管病、溶血性贫血、人工心脏瓣膜缺陷以及部分全身性疾病（如重度高血压、子痫前期/HELLP综合征、全身性感染、恶性肿瘤全身转移、系统性风湿病、维生素B12重度缺乏、全身烧伤等诸多情况）。
血栓性微血管病中最常见的是血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒综合征，这类疾病典型的临床表现为血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾功能受损、发热、中枢神经症状。本案例患者虽然存在发热、溶血性贫血的表现，但其血小板减少是长期存在的，无肾功能受损、中枢神经症状，且尿常规阴性，外周血涂片除裂红细胞外还存在锯齿状红细胞增多，ADAMTS13活性检测回报正常，故可排除。该患者溶血性贫血相关的实验室检测显示红细胞膜、酶无缺陷，可排除常见的溶血性贫血。该患者既往史无高血压、感染、恶性肿瘤、自身免疫等全身性疾病，结合其心脏瓣膜置换术病史，我们推测裂红细胞的增多与瓣膜结构异常有关，随后的心脏超声显示人工二尖瓣中重度瓣周漏，印证了该猜想。瓣周漏（Paravalvular leak，PVL）是人工瓣膜置换术后最常见的非结构性瓣膜功能障碍，外科换瓣术后主动脉瓣位发生瓣周漏的概率在2%~10%，二尖瓣位发生率在7%~17%[1-2]。瓣周漏患者可出现活动后心悸气促、血红蛋白尿、贫血、心脏杂音等表现，其症状严重程度与漏口大小及反流量大小有关，重症患者往往会出现明显的心衰症状甚至危急生命，临床上一般通过临床表现以及超声心动图（TTE、TEE）进行判断。PVL发生的原因主要包括：1.瓣膜病变的病理基础导致瓣周组织水肿、脆弱；2.手术操作不当；3.人工瓣膜尺寸不匹配；4.人工瓣膜感染性心内膜炎等。
体外实验证明，当血流剪切力大于3000 dynes/cm2时就可造成红细胞机械性破坏。通过TEE观察，发现机械性溶血的换瓣患者的裂红细胞是由具有高剪切力的加速、分散、碰撞反流束破坏造成[3]。
有资料表明，贫血的程度与超声下的反流程度不成正比，目前主要通过血红蛋白、结合珠蛋白、乳酸脱氢酶、间接胆红素、网织红细胞等实验室指标来确定是否存在贫血及贫血严重程度。但使用上述指标易受多种疾病因素的干扰，而显微镜镜检裂红细胞可以更直观的反应红细胞的机械性破坏，不易受病理因素等干扰，可用于瓣膜置换术后瓣周漏的发现与治疗监测。人工瓣膜置换术后有一定概率出现瓣周漏，其实验室表现为溶血性贫血伴外周血裂红细胞增多，中重度瓣周漏患者应及时接受修补手术以避免不良预后。观察外周血裂红细胞可提示瓣周漏的发生，并监测治疗效果。【参考文献】 [1] Hammermeister K, Sethi GK, Henderson WG, et al. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve: final report of the Veterans Affairs randomized trial. J Am Coll Cardiol 2000 Oct;36(4):1152-8. [2] Ionescu A, Fraser AG, Butchart EG. Prevalence and clinical significance of incidental paraprosthetic valvar regurgitation: a prospective study using transoesophageal echocardiography. Heart 2003 Nov;89(11):1316-21. [3] Garcia MJ, Vandervoort P, Stewart WJ, et al. Mechanisms of hemolysis with mitral prosthetic regurgitation. Study using transesophageal echocardiography and fluid dynamic simulation. J Am Coll Cardiol. 1996 Feb;27(2):399-406.
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