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牟XX，男，17岁，在校大学生，10月15日，以发热伴咽痛就诊我院发热门诊（发热当天及时就诊），患者除了既往有过水痘史，无其它疾病。 
白细胞散点图提示：原始细胞？异常/异型淋巴细胞？单核细胞增多，淋巴细胞增多。于是用迈瑞6000PULS复检，单核与淋巴细胞区域为灰区，淋巴细胞和单核细胞分类不出结果，严重违反国际和本室的复检规则。于是推片瑞吉染色，看见如下细胞：
镜下可见数量较多的单核样的和幼稚型的、浆细胞型异型淋巴细胞和涂抹细胞，比例>20%，未见明显的原始细胞。电话询问临床，是否查体？是否有肝脾淋巴结肿大？接诊的是位年轻医生，并未查体和做其它检查。于是我立即去看望这个患者。这学生正在打游戏，面色不好，也许是高热的原因，汗涔涔的，与同来的学生相比，面色在灯下有点发黑（也许他本来就黑，不过一看就是不正常的颜色）。于是请医生查体。医生只按压了一下淋巴结，并无肿大，说淋巴细胞高就是病毒引起的呼吸道的感染而已。原来这刚来的医生还停留在学生时代老师讲解淋巴细胞、中性粒细胞临床意义的时候，淋巴细胞增高多代表病毒感染，中性粒细胞增高代表细菌感染。淋巴细胞增多，如果感染的话，多是由病毒引起的。那么病毒有那么多，只是一个简单的呼吸道病毒感染就能够解释这个病例么？看看我的提示：异型淋巴细胞>20%，难道不考虑一下传单么？我不知道这个医生是不是了解传单，以及诊断传单的指南，最后我看见这个医生的第一诊断是病毒性的呼吸道感染，第二诊断是传染性单核细胞增多症？没有提示患者做其它检测。为了证实我的判断，我建议医生查有关EB 病毒的检测和做好随访工作。我查阅了传染性单核细胞增多症（IM）的诊断专家共识[1]如下：➤临床诊断病例：满足下列任意3项临床表现及任一项非特异性实验室检查。➤确诊病例：满足下列任意3项临床表现及任一项原发性EBV感染的实验室证据。临床表现：发热、咽峡炎、颈淋巴结肿大、肝脏肿大、脾脏肿大、眼睑水肿。
原发性EBV感染的实验室证据：抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；单一抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且EBV-CA-IgG为低亲和力抗体。
非特异性实验室检查：外周血异型淋巴细胞比例≥0.10；6岁以上儿童外周血淋巴细胞比例>0.50或淋巴细胞绝对值>5.0×109/L。 看了专家共识和检测结果，临床表现，传单的可能性极大。由于当天临床没有开具彩超等检测，还不能诊断和确诊是否传单，而且异型淋巴细胞和异常淋巴细胞有时形态不好辨认。查阅了文献，多数患者肝功能受损、转氨酶升高，于是把当天的血给这患者做了一个肝功能：总胆红素32.3mmol/L、直接胆红素24.3mmol/L、丙氨酸氨基转移酶248U/L、天门冬氨酸氨基转移酶150U/L，其它酶都有不同程度的升高。明显异常的肝功能，难怪当时面色像肝炎面容，高度怀疑传单。
EB病毒IgM阳性代表早期、现症（急性）感染，这时我与患者进行了沟通，询问患者状态，他说不发烧了，我听见电话那头患者咳嗽依然，想必是咽痛没有缓解，（因为临床只开了连花清瘟胶囊，未做其它处理）。我询问淋巴结是否肿大，他回说，的确肿大了，我立即叫他回来复诊，专门介绍了临床经验丰富的内科医生给他诊治。这次医生给他开了彩超，彩超回报结果：颈多处淋巴结肿大，肝、脾未见明显异常，血常规总数15.3X109，其它结果跟上次差不多，血小板没有明显下降，通过辅助检查（异型淋巴细胞10%）及临床表现（符合1.2.3），肝功能明显异常，EB阳性是完全符合IM的临床诊断标准的。由于我们送检的是核衣壳（VCA）抗原，IgM阳性、IgG是临界值（估计当时病毒载量低，而IgG一般是于IgM后产生，不过临界值相当于我们平常的弱阳性），未检测核抗原（NA），无法下确诊病例的诊断。10天后再次随访患者，已经康复并正常上课了。据患者讲：他也去了我们这里的三甲医院，说传单的诊断是明确的，具体用药患者讲不清楚，听见有阿莫西林（估计是抗咽炎的），其它药他看不明白。至此我的心终于落下了，因为EB病毒不光引起传单，伯基特淋巴瘤也是阳性，尤其外周血看见核幼稚的淋巴细胞。不过淋巴瘤的临床表现不一样，发热也不可能这么快褪去，淋巴结肿大更不易散去，病理组织活检可见淋巴瘤细胞。淋巴瘤是恶性肿瘤，传单是良性疾病，而且是一种自限性疾病，只是在细胞分类时，异常淋巴与异型淋巴（不典型异淋）对经验不足的人来说，一定要结合临床，综合分析，防止误判。至此，从辅助检测、临床表现和疾病的转归，传染性单核细胞增多症完全成立，检验人这个吹哨人也终于做了一回临床医生，从幕后走向了台前，只要努力，有志者事竟成！这件事也说明了临床与检验唇齿相依，检验与临床沟通的重要性不容小觑！亲吻病是传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis, IM）的俗称，是感染了EB病毒（又称疱疹病毒4型）所致，典型症状表现为发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大（三联征），可伴有肝脾肿大，外周血以淋巴细胞和异型淋巴细胞增加为特征。IM发病年龄高峰为4～6岁，为良性自限性疾病，多数病例预后良好，少数可出现噬血细胞综合征等严重并发症[2]和恶性淋巴瘤（伯基特淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤）。和其他疱疹病毒一样，这个病毒传染能力强，不过绝大部分都是和人和平共处、不表现出临床症状的（只是这个病毒像温和噬菌体病毒一样把遗传物质整合到宿主体内不断繁殖，不裂解宿主细胞）。表现出临床症状的，大部分也是让你觉得疲劳、发热、嗓子痛，可以自己好。文献报道：小朋友感染了该病毒，多不发病，仅10%出现症状，就是一直带着病毒，成年了也没问题。如果到了青少年才感染，出现症状的几率会增加，比如如果到大学时才感染该病毒，那70-75%会出现传染性单核细胞增多症表现，症状也可能会加重。因为该病在青少年时出现症状的多并且比较典型，同时这个病毒主要通过唾液传播，并且研究还发现，青少年们通过深吻传播病毒[3]，所以就称为亲吻病了。一般对症治疗，有咽痛时、考虑链球菌等细菌感染时，可以服用抗生素，一般不使用抗病毒药物治疗，对治疗益处不大，不过可以控制病毒的复制。有肝功能损害时，行护肝保肝处理，多加休息，多饮水，对于脾脏避免撞击、挤压，如果脾破裂，及时就医。[1]《儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识2021》[2]胡亚美, 江载芳, 申昆玲, 沈颖. 诸福棠实用儿科学 [M]. 第 8 版. 北京: 人民卫生出版社, 2015:916.[3]Balfour HH Jr. Infectious mononucleosis. Clin Transl Immunology. 2015;4(2):e33. Published 2015 Feb 27. doi:10.1038/cti.2015.1
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