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低血糖是临床常见的症状。多数情况下，Whipple 三联征为低血糖典型表现，但有些病人，尽管测得的血糖低于 2.8 mmol/L，却状态逍遥，无相应的临床表现。
当检验结果与临床症状极度不符时，仅仅需要考虑是否存在检验误差吗？当血糖结果与临床症状不符时，该如何确认其血糖的真实性呢？
患者，男性，32 岁，真性红细胞增多症病史 1 年，未系统治疗，3 天前于当地医院体检提示白细胞计数 17.9 x 10⁹/L，红细胞计数 8.2 x 10¹²/L，Hb 201 g/L，遂于血液科行降细胞治疗。患者病程中无心悸、出汗、手抖、饥饿等交感神经兴奋症状。饮食正常，无胃肠道手术史，无特殊服药史。入院后常规生化检查提示空腹静脉血糖为 2.04 mmol/L，遂急检随机静脉血糖为 4.67 mmo/L，次日急检空腹静脉血糖为 4.31 mmol/L，多次监测指尖血糖在 4.2 ~ 5.5 mmol/L 之间。其他检查：HbA1c 5.2%，肝肾功能、抗胰岛素抗体、胰岛素分泌功能、甲状腺功能、肾上腺功能等均无明显异常，腹部 CT 提示脾大，骨髓穿刺符合真性红细胞增多症骨髓象。患者自诉 3 天前体检时空腹血糖即为 1.8 mmol/L，因无相应不适而于入院时未提及。顾名思义，在非检验误差的情况下，检测到的血糖低于 2.8 mmol/L，而患者实际血糖不低。一般情况下，指尖血糖要低于静脉血糖。糖尿病患者外周血糖利用差，这种差异不明显，且因目前血糖仪多匹配校正系数，末梢全血血糖与静脉血血糖之间几乎没有差异。
指尖血糖检测的是全血血糖，静脉血糖检测的是血浆血糖。因红细胞中的葡萄糖含量很少，因此等量的全血与血浆相比，全血的血糖浓度就会低于血浆的血糖浓度。因使用的过氧化物酶缺乏特异性，使得一些具有还原性的物质，如维生素 C、还原型谷胱甘肽、尿酸等可与色原性物质共同竞争过氧化氢，从而使反应中产生的过氧化氢含量下降，导致检测结果偏低，造成假性低血糖。无法排除溶血、脂浊、黄疸等影响因素，尤其是溶血标本，由于溶血使红细胞内的有机磷酸酯和一些酶类释放入血清，消耗试剂中的还原型辅酶 I，从而使测定的葡萄糖结果偏低。温度越高，血糖下降速度越快，每克血红蛋白每天消耗葡萄糖在 37 ℃ 时为 20 mg，在 4 ℃ 时为 0.6 mg；
红细胞正常者，其全血标本在常温 25 ℃ 下放置 0.5 h 时，血糖浓度值下降并不明显，放置 2 h 时，血糖浓度值下降约 5% ~ 10%，放置 4 h 时，可达 20%；而某些疾病情况下，如真性红细胞增多症患者，其血标本放置 0.5 h 后血糖浓度值比红细胞正常者显著降低，放置 2 h 时下降约 50%；但是，血标本如能做到即时分离血清或血浆，放置时间对检验结果的影响则较小。目前报道的可导致假性低血糖的疾病主要为血液病，如慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、急性淋巴细胞性白血病、急性单核细胞性白血病、血小板增多症、非霍奇金淋巴瘤以及巨球蛋白血症等。另外，发绀型先天性心脏病、雷诺氏综合征、休克以及高胆红素血症等也有假性低血糖的病例。疾病状态下，无论是静脉血糖还是指尖血糖，都可能出现假性降低。据目前文献报道，血液病如慢性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病、急性单核细胞性白血病、慢性嗜酸细胞白血病、真性红细胞增多症等，静脉血糖可有假性降低。可能的原因为：粒细胞、红细胞增生极度活跃，代谢旺盛，消耗葡萄糖增多；血液粘滞度增加，血流相对缓慢，组织利用葡萄糖增多，进而导致静脉血葡萄糖浓度下降，但动脉血和毛细血管血葡萄糖浓度是正常的。雷诺氏综合征以及休克等，假性低血糖表现为指尖血糖假性降低，而静脉血糖正常，这主要是由于外周循环障碍所致。目前文献中，有报道 B 细胞淋巴瘤患者，静脉血糖及指尖血糖均出现假性低血糖的情况。报道静脉血糖假性低血糖的作者发现，使用己糖激酶法测定静脉血糖出现假性降低，而使用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血糖和使用葡萄糖脱氢酶法测定的指尖血糖正常，作者认为原因可能为大量蛋白沉淀干扰或活性的单克隆抗体直接影响测定。另有作者报道了非霍奇金淋巴瘤患者指尖血糖降低而静脉血糖正常，作者认为该结果与测定方法无关，可能是 M 蛋白造成了血液黏滞性升高，或者是在采血量本来就较少的情况下，高浓度的单克隆蛋白影响了标本的采集量。如前所述，应用维生素 C、还原型谷胱甘肽的患者，其血标本如果采用葡萄糖氧化酶法来检测血糖，会有假性低血糖；接受重组人粒细胞刺激因子治疗者，由于这类患者的外周血白细胞数量会在短期内增加，且以增加 2 ~ 3 叶核中性粒细胞为主，该类细胞生命活动活跃，分解、消耗葡萄糖能力也更强，这也是导致血糖假性降低的原因。临床上，当遇到患者的血糖结果与临床表现严重不符时，要仔细询问患者病史及用药史，应加强对各种检验结果的深入认识和分析，进而对检验结果作出正确的判断。
结合本例患者及相关文献，当患者的血糖检测值异常降低，但没有相应的临床症状，而怀疑假性低血糖时，需要采用不同的采血方式、不同的测定方法以及缩短标本放置时间或对标本即时分离等方式进行复核。
(1) 诊断假性低血糖需要慎重！尤其对于病史较长的老年糖尿病患者，要充分除外无症状低血糖的可能。(2) 文献中假性低血糖者也会出现心慌、乏力、出汗、头晕等症状，在静脉输注葡萄糖后因改善了患者的血液粘滞度，而使其相应症状得以改善，因此，Whipple 三联征不是判断低血糖「真假」的唯一参考。
参考文献 1、刘才冬. 血液标本的处理方法及放置时间对血糖检测结果的影响 [J].《医学信息》,2011,24(10):6413-6414. 2、黄建平. 药物干扰引起假性低血糖 2 例 [J].《检验医学与临床》,2010,7(2):135-138. 3、Wenk RE,Yoho S,Bengzon A.Pseudohypoglycemia with monoclonal immunoglobulim.Areh Pathol Lab Med,2005,129:454-455. 4、任倩, 韩学尧, 陈琳. 等. 非霍奇金淋巴瘤致假性低血糖一例 [J].《中华内科杂志》,2012,51(7):565-566.
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