一例“光面舌”的实验室诊断思路

作者：卜胜芳 中南大学湘雅二医院临床检验诊断学专业型硕士研究生

指导老师：杨一芬 副主任技师 中南大学湘雅二医院医学检验中心

患者64岁，男，多年前在当地医院就诊，口腔黏膜病变，戒槟榔3余年，近日面色苍白、乏力、耐力下降、头晕、心悸，舌乳头萎缩，伴味觉不敏感，恶心、食欲不振等消化道症状就诊于口腔科。

该患者的血常规报告如下：

初看结果提示：红细胞大小不均，呈大细胞正色素性贫血（中度贫血），镜检的重点应该是红细胞形态，于是进行推片复检。阅片显示如下：血小板直方图及形态基本正常（图1，图4）；大红细胞占比约80%以上，直径约为8.5um（正常红细胞直径约为7.5um）（图2，图4）。

图1 患者血小板直方图

图2 患者红细胞直方图

图3 患者WDF散点图

图4 大细胞性红细胞和血小板

再扫一眼白细胞：外周血中性粒细胞分叶明显过多，5叶核及5叶核以上超过50%，明显核右移（图5），可由于缺乏造血物质、DNA合成减少或骨髓造血功能减退所致。

图5 患者外周血中性粒细胞（核右移）

大细胞性贫血常见疾病为：巨幼细胞性贫血，溶血性贫血，MDS及肝病等。结合该患者红细胞形态及白细胞核右移，最可能的疾病应该是巨幼细胞性贫血。查看该患者其他检查只做了抗SSA/SSB抗体均为阴性。难道巨幼贫跟自身免疫性疾病相关吗？带着疑惑我查看了下患者诊断：“光面舌”。

光面舌又称舌乳头萎缩，由于丝状乳头萎缩使舌表面色红而光滑，类似于中医所说的"镜面舌"。本病可能与一些全身性病变如缺铁性贫血、恶性贫血、核黄素缺乏症、烟酸缺乏症、吸收不良综合症等有关。损害通常局限于舌背人字沟前至舌尖处。由于舌丝状乳头萎缩使舌的表面变薄、发红、光滑（图6），而蕈状乳头更为明显。

图6 光面舌

原来抗SSA/SSB抗体检测是为了排除自身免疫性疾病（如干燥综合征）而引起的光面舌^[1]。

于是检验备注：“红细胞大小不均，呈大细胞性贫血，中性粒细胞核右移。考虑巨幼贫可能性大。建议进一步进行VitB12和叶酸检测”。

但巨幼贫的确诊还是要靠VitB12和叶酸检测结果。因为急诊生化做不了这两项检测，经老师提示可以检测同型半胱氨酸间接了解这两项的缺乏。这是因为：在甲硫氨酸循环反应中，N5-CH3-FH4提供甲基使同型半胱氨酸转变成甲硫氨酸的反应由N5-甲基四氢叶酸转甲基酶催化，此酶又称甲硫氨酸合成酶，其辅酶是维生素B12，参与甲基的转移。如果VitB12的缺乏，可导致同型半胱氨酸合成甲硫氨酸受阻，从而使得血同型半胱氨酸浓度升高（图7）^[2]。

图7 同型半胱氨酸的体内代谢

果真该患者血清同型半胱氨酸浓度高达161.6umol/L（参考区间：0-15umol/L）高于正常值十倍之多。基本上可以断定VitB12缺乏。第二天加做了贫血三项：

通过对该患者的血常规报告指标，外周血涂片形态观察，免疫学检测，以及生化指标和贫血三项的详细分析，我们可以得出该患者出现巨幼细胞性贫血的原因为维生素B12缺乏，但不能得出是维生素B12摄入不足还是吸收障碍^[3]。在治疗上，营养性巨幼细胞性贫血患者口服和肌注维生素B12有效；吸收障碍所致的恶性贫血患者肌注维生素B12有效，口服无效^[4]。

本文用实际工作中所遇的案例进行分析，以探讨巨幼细胞性贫血的实验室诊断思路，同时也意识到临床医师和检验技师的思考角度存在差异，临床医师是先通过病史入手有大致的疾病判断，再结合辅助检查明确诊断（图8），而检验技师是通过检验指标变化，通过将诸多检验指标与临床体征等结合再反向推导（图9）^[5]，这需要检验技师掌握更多临床知识如疾病发病机制、鉴别诊断和治疗效果评估等，这是一种能将检验技术与临床诊疗紧密结合的能力。

图9 巨幼细胞性贫血实验室诊断思路

项忠元副教授，中南大学湘雅二医院检验医学科副主任

作者通过临床实际工作中血常规的结果，发现了检验数字背后蕴藏的端倪，通过抽丝剥茧去探究原因，再回顾到临床病例中，根据临床诊断去完善相关的检查，最终证实了检验结果与临床诊断的符合性，最为重要的是总结出了一套对于该疾病的诊断思路，真正体现了检验学科在临床诊疗中的价值！作者是临床检验诊断的专业研究生，通过该病例的分析总结，锻炼其作为检验医师的思维能力！

参考文献

[1]周俞，吴培豪，陈素峰，等.抗SSA+/SSB+和抗SSA+/SSB -原发性干燥综合征患者临床及实验室特征分析[J].中国卫生检验杂志，2021,31(3):314-317.

[2]崔艳丽.  血清同型半胱氨酸检测对早期巨幼细胞性贫血的诊断价值[J]. 慢性病学杂志，2021(07)

[3]姜楠，王飞扬，王靖宇，等.巨幼细胞性贫血伴发高同型半胱氨酸血症孕妇1例.宁夏医科大学学报，2022;44(08)

[4]朱文秀，贾雪芝，王福刚，等.H型高血压伴营养性巨幼细胞贫血患者治疗中血清同型半胱氨酸、维生素B12及叶酸联合检测的应用[J].国际检验医学杂志，2015,36(13)：1949-1950.

[5]田珂，王晶桐.自身免疫性胃炎诊治进展[J].胃肠病学，2010,15(9):515-517.

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