当检验人遇到这个“小众”的血液病，哪些方法可以帮助诊断？ ...

作者：李峥^[1]、赵双^[1]、田熙熙^[2]

单位：[1]唐山中心医院[2]北京卫生职业学院

血常规是入院患者或者门诊患者必查项目之一，而其中红细胞各个参数检测结果受到各种因素的干扰的情况也很常见，其结果的高低与病人本身状态有很大关系，将直接影响临床的判断与诊疗决策。

随着检验水平的提升和检测方法的不断完善，自动化的血细胞分析仪检测水平越来越高，但还是不可避免的会出现假性结果，如红细胞计数、血红蛋白、压积等检测容易受黄疸、乳糜血、红细胞聚集（各种原因）等因素影响，现分享一例由冷凝集造成红细胞假性减低而引出的冷凝集素型自身免疫性溶血性贫血一例。

患者，男，72岁， 自述6个月前多于劳累时出现胸闷，伴气短，无胸痛、放散、恶心、呕吐，无大汗、心悸，无头晕、黑矇、意识丧失及肢体活动障碍，持续约数分钟后自行缓解，未特殊诊治。1天前患者无明显诱因出现胸闷加重，伴出汗，无头晕、黑矇、意识丧失及肢体活动障碍，为进一步诊治，就诊于我院门诊。

血常规结果如下：

血常规可见患者红细胞极低，血红蛋白为中度贫血，MCH、MCHC明显升高，红细胞直方图尾部可见一个“小丘”凸起，红细胞计数与血红蛋白比例严重偏离1:30，进入复检程序，推片镜检，可见红细胞成堆聚集，如下图。

综合分析患者情况后考虑冷凝集现象，37℃水浴30min后，复查血常规结果恢复正常。

【生化结果】

由生化结果可见患者总胆红素及间接胆红素升高，需除外溶血性贫血，遂进行相关检查。

【直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）】

自身免疫病相关检查均为阴性；肿瘤标志物检查为阴性；冷凝集素效价>1:512。

【骨髓流式细胞检查】可见0.78%CD5+D10-单克隆B淋巴细胞。

综合诊断为冷凝集素型自身免疫性溶血性贫血，即冷凝集素病（CAD）。

冷凝集素病（CAD）是当自身反应性红细胞冷抗体——凝集素存在，且在低于正常体温时，其活性增强，结合补体使红细胞凝集并遭受破坏而发生的自身免疫性溶性贫血（AIHA）（多为轻度贫血）和四肢末端微循环障碍（遇冷或受凉后手足发绀或出现雷诺现象）为特征的一组疾病。

按发病和病程分为急性冷凝集素型AIHA和慢性冷凝集素型AIHA。急性冷凝集素型AIHA常见于儿童和青少年患者（儿童型冷凝集素病），主要继发于感染，如支原体肺炎、传染性单核细胞增多症，病程常呈自限性；慢性冷凝集素型AIHA见于中老年患者（老年型冷凝集病），主要为无明显病因的特发性型，也见于淋系肿瘤。

按抗体类型分为IgM型、IgG和IgA型，其中IgM型是最常见的类型，为完全抗体；IgG和IgA型均为罕见，有时IgG与IgM同时存在。非IgM型多见于继发性CAD。IgM型中，可以分为单克隆和多克隆类型，前者90%以上为IgMκ，<10%为IgMλ轻链抗体，主要见于特发性CAD或继发于慢性（成熟）B细胞肿瘤；后者常继发于感染和自身免疫性疾病。

本病临床特征以中老年患者为多，寒冷坏境下有耳廓、鼻尖、手指发绀，一经加温即消失。除贫血和黄疸外，其他特征很少。

1、一般血液学检查

特发性者，多为轻度的正细胞性正色素性贫血，发生急剧的血管内溶血或溶血危象时贫血显著加重。血涂片可见红细胞轻度大小不一，球形红细胞、嗜多色性红细胞易见，网织红细胞比例增加。耳垂或手指采血可见红细胞自身凝集现象，偶见中性粒细胞-红细胞花环。慢性轻中度贫血，血片无红细胞畸形，有轻度高胆红素血症，发作者可有血红蛋白尿。

将血液标本置4℃后涂片可以增强红细胞的自身凝集，置37℃加温后自身凝集消解。这一红细胞冷凝集效应与红细胞钱串现象和一部分温抗体型AIHA患者的红细胞自凝集现象相区别。白细胞正常或稍高，血小板正常或减少。继发性者，一般血液学变化因原发病而不同。

2、骨髓细胞学检查

特发性者，骨髓有核细胞增生，以红系为主，中晚幼红细胞增加，无明显病态造血现象，不见原始细胞增多；粒系和巨核细正常。继发性者因原发病而有很大差异。

3、冷凝集试验和Coombs试验

冷凝集素试验阳性，抗体效价多在1:256~512以上，最高可达1:10000以上。也有患者冷凝集素效价不高，但活性强且温度跨度大，如在4℃时效价只有1:16~64，在37℃时仍有活性，有明显的红细胞凝集和溶血发生。参考区间为<1:32，多在1:8~1:16之间。

直接Coombs试验阳性，为抗人球蛋白血清与红细胞表面的C3补体发生反应所致。

【鉴别诊断】

1.温抗体型自身免疫性溶血性贫血：也可见红细胞自凝现象，但一般较轻，且遇冷不增强、遇热不消失，冷凝集素阴性，DAT阳性。

2.冷球蛋白血症：冷凝集素效价不高、DAT阴性。

3.其他原因所致的雷诺现象与寒冷无关。

本例病人血常规管在室温发生冷凝集，而37℃冷凝集现象消失，说明有冷凝集素的参与，且直接抗人球蛋白试验结果为C3d型，冷凝集素效价远远高于1:64，说明发生了自身免疫性溶血，免疫分型虽有0.78%CD5阳CD10阴的单克隆B细胞，但是临床意义与本病关系未明确。最后诊断为冷凝集素病（CAD）。

【参考文献】

黄斌伦,杨晓斌.血液学检验[M].北京:人民卫生出版社,2020(5):123-124.