危急值真的那么重要吗？看看一线医生怎么说！

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美国临床实验室修正法案(Clinical and Laboratory Improvement Amendment，CLIA’ 88)、美国医疗机构认可联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations，JCAHO)、美国病理家协会(College of American Pathologists，CAP)、国际标准化组织ISO 15189：2007、患者安全目标(National Patients Safety Goals, NPSG)均要求临床实验室建立规范化的危急值报告制度，尽管危急值报告已有40年历史，但由于检测系统、方法学、临床认知及临床能力的差异，危急值报告程序及步骤一直未能实现标准化。如何选择危急值项目及其界限、如何处置危急值将直接影响到患者的安全。因此，提高对危急值的认识，并规范其临床应用，对于保障患者生命安全具有非常重要的意义。

所谓检验“危急值”，就是当这种试验结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时如能给予及时、有效的治疗，患者生命可以得到挽救或有效的改善，否则，有可能出现不良后果，因为这是一个危及生命的试验结果，所以把这种试验数值称为“危急值”。

危急值，对于检验科来说是一个非常敏感的词汇，每当结果界面出现红色耀眼的值，第一反应是核对待检标本，在检测系统正常的状态下复查该标本。曾经检验科的同仁以为严格的分析前质量控制，完善的物流，稳定的仪器性能是发报告的底气所在，只要出具了正确及时的检验结果，任务就算圆满完成了，剩下的那都是医生的事情。

然而，作为一个临床一线医生，我对「危急值」有一些不同的看法，请大家批评指正。

「危急值」是指，当这种检验结果出现，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。

临床医生需要及时得到检验信息，迅速干预抢救患者生命，否则极有可能失去最佳抢救机会。

那么，我们先来认识下，临床上有哪些需要关注的「危急值」呢？

我国卫生计生委在患者安全目标中明确要求：

须将 「血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间」列为危急值项目。

表 1 危急值项目和报告界限

图片来源：检验危急值在急危重病临床应用的专家共识（成人）2013 版

医院管理者自然希望医生们对「危急值」保持警惕，保证医疗质量。那临床医生该如何应对「危急值」？

可以想象，医生接触到一个患者，

（1）问病史、查体：根据生命体征、神志情况、临床症状等，初步患者是否是一个危重患者。

（2）危重患者一般会有相应的临床表现，这样的患者，建议就诊急诊科，即时监控病情。

一方面，患者的基础疾病不同，不同的检查结果，对不同的患者，临床意义往往大相径庭；

另一方面，即使患者病情已经很严重，但有些情况下，检查结果却相对比较「正常」，达不到危急值报告的标准，实际上并不能覆盖所有的危重情况。

先列举几个例子。

1. WBC < 1.5×10^9/L 

白细胞这么低？看起来确实很危险。问题是，如果患者是一个恶性肿瘤，化疗期间的患者呢？

这就是正常反应，医生需要根据病程，既往情况，综合分析，也许他以前只有 1.0，甚至 0.8 呢？这也许是个好转的标志呢？

2. K > 6.5 mmol/L

很吓人啊，心跳随时可能停止啊，好像很恐怖！其实，如果是一个急性肾性肾功能衰竭，那当然很危险。

但是，如果患者是一个肾功能正常的患者，平时自己吃氯化钾吃多了呢？别笑，这事情很常见。

患者有心衰，吃螺内酯或呋塞米配合氯化钾，还有曾经出现过周期性瘫痪的患者，自己心惊胆战，稍有不舒服就口服钾片，出现血钾升高很正常。

此外，如果是一个长期卧床，进食不足的患者，长期处于脱水状态，肾前性肾功能不全，高钾也常见，同样卧床的患者，膀胱功能丧失，严重尿潴留，出现高钾也不少见，只要简单处理就可以的。何必要大动干戈呢？

3. PCO2 < 20 mmHg 

这个危急值标准，笔者觉得不太严肃。

很多容易生气的人，受到刺激以后，过度换气明显，出现二氧化碳分压降低很正常的。

我见过低于 10 的，一个普通面罩，甚至一张纸，几个小时就缓解，为什么要草木皆兵呢？

4. CT 

临床上遇到脑出血，个人认为，这是「解脱值」、「放心值」。

原因很简单，一个突发昏迷、呕吐，或者突然头痛头晕的患者，给这样的患者鉴别诊断，写上一本书都没有问题，需要完善的辅助检查也非常多，对患者和家属来说，需要大量的时间等待及经济开销。

如果患者确定是脑出血，事情就单纯一些，该手术就手术，该保守就保守。一般脑出血患者来的时候就昏迷了，CT 上面的高密度灶，对比清楚，谁都能看明白。

因此，临床上遇到脑出血，医生们在决策上反倒更加从容。

个人认为，不是说危急值不该关注，而是一线临床医生，更应通过患者病史、症状、体征等，来初步分析判断患者是否危重。

面对真正的危重患者，一线医生们更需要将精力投入在对「危急值」的正确处理上，而不是舍本逐末、拘泥流程。

来源：呼吸时间、中国急诊医学杂志、中华检验医学杂志