抗凝治疗过程中的监测项目及注意事项

华法林在口服后迅速由胃肠道吸收，90 min后血药浓度达到峰值，生物利用度高，半衰期36~42 h，安全性和有效性与药物剂量相关。

华法林可用于治疗心脏机械瓣膜、非瓣膜性房颤、深静脉血栓形成、肺血栓栓塞症、人工血管植入、急性冠脉综合征、抗磷脂综合征等。因华法林能够透过胎盘屏障，造成早孕阶段的胎儿畸形风险，因此妊娠期是华法林应用的相对禁忌。

多种因素会影响华法林的抗凝效果，如食物、药物、基因等，使其疗效不稳定，在不同个体间华法林的剂量-效应关系差异很大，并易受遗传和环境因素的影响，药代动力学和药效学不易稳定。

可利用凝血酶原时间国际标准化比值（INR）监测华法林。由于华法林起效慢，在口服初期（第1~2天），INR变化不明显；在第3~5天，INR显著增高。

在华法林给药初期，患者需重叠使用肝素或低分子肝素5天，直至INR延长至有效治疗范围。

普通肝素（UFH）是由高度硫酸化多糖链构成，分子量可达30000 Dal，有多达45个糖单位，但其中只有1/3的糖链有戊糖序列。戊糖序列与抗凝血酶有高度亲和力，产生抗凝效果。

1. APTT监测

小剂量UFH时，在不同个体或疾病阶段时的生物利用度差异显著，甚至无法达到预期抗凝效果，APTT的可靠性不足。大剂量UFH时，UFH超出APTT监测线性范围，用ACT监测。中等剂量UFH时，通常用APTT监测。

由于不同检测系统的APTT参考值并不相同，因此，连续监测时应尽量统一APTT的数据来源。

UHF的治疗水平应维持在基线值的1.5~2.5倍。需注意，即使APTT在治疗范围内，也可出现严重出血。

2. 静脉给药监测

在开始治疗后的最初24 h内，每4~6 h监测APTT，根据APTT调整剂量，使APTT在24 h内达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。达到稳定治疗水平后，改为每天测定APTT一次。

需注意，狼疮抗凝物可干扰依赖磷脂的凝血过程，使APTT假性延长。因此，对于狼疮抗凝物阳性的静脉血栓患者进行抗凝治疗时需注意。

低分子肝素（LMWH）与血浆蛋白质的亲和力低于UFH，皮下注射损失小，抗凝效果更可预测，半衰期更长。由于LMWH经肾脏清除，严重肾功能不全（Ccr＜30 mL/min）时，应适当减量或禁用。在治疗范围内，LMWH药代动力学与体重相关。

1. 使用anti-Xa监测LMWH的特殊情况

特殊情况：严重出血或出血倾向、体重超重、低体重（男＜57 kg，女＜45 kg）、出血风险增加、肾损害（Ccr＜30 ml/min）、合并用药、妊娠期妇女、高龄。

在给药初期即进行anti-Xa监测，LMWH皮下注射4小时，采血监测。血浆anti-Xa峰值出现在皮下注射4小时后，谷值在下一次给药前。每天2次给药，达峰目标值为0.6~1.0 IU/mL；每天1次给药，达峰目标值为1.0~2.0 IU/mL。

对于严重肾功能不全（Ccr＜30mL/min）的癌症患者，建议根据LMWH应用后anti-Xa结果调整剂量，特别是谷值浓度。应考虑在给药初期即进行anti-Xa监测，在治疗开始的第1个月，LMWH皮下注射4小时后采血监测。

2. 肝素诱导的血小板减少症

肝素诱导的血小板减少症（HIT）是一种在肝素治疗过程中，由自身抗体介导的严重副作用。临床表现为：血小板计数降低；动静脉血栓，可致残或致死；普通肝素常见；发病率低，临床后果严重。

可用4Ts评分+HIT抗体检测（混合抗体或特异性抗体）进行诊断。4Ts评分：0~3分提示低度可能性，发病概率＜5%；4~5分提示中度可能性，发病概率10%~30%；6~8分提示高度可能性，发病概率30%~80%。

HIT的治疗方法为停止肝素用药，并使用替代抗凝药物。

急性期使用阿加曲班或比伐卢定，需监测APTT：

➤阿加曲班和比伐卢定均可导致APTT剂量依赖性延长

➤阿加曲班：半衰期45 min（肝功能正常），APTT-R：1.5~3.0

➤比伐卢定：半衰期25 min（肾功能正常），APTT-R：1.5~2.5

INR监测华法林桥接阿加曲班或比伐卢定：

➤华法林桥接阿加曲班或比伐卢定，需至少重叠5天

➤当INR达标24 h后，停用阿加曲班或比伐卢定

➤阿加曲班与华法林重叠使用时，会增强对凝血酶活性的抑制，使INR增高更为显著（INR 3.0~4.0，并维持2天）

➤在停用阿加曲班或比伐卢定后，应在2~6 h内重新检测INR，以明确是否处于治疗范围