睾酮检测在前列腺癌中的临床意义

一、睾酮与前列腺癌发病风险

部分研究结果显示低血清睾酮(TT)能增加前列腺癌的发病风险。基线睾酮低于385 ng／dl 者比高水平者的前列腺癌发病率更高。

部分研究结果显示血清睾酮(TT)与高危前列腺癌(NCCN指南定义)存在非线性的“u型”相关性。

目前睾酮与前列腺癌发病风险的关系尚有争议。

二、睾酮与生化复发

生化复发是指在根治性治疗手段实施后，血清PSA值再次升高。生化复发是前列腺癌进展发生临床局部复发和远处转移的前兆。

研究显示术前TT>11nmoL／L是低生化复发风险的独立预测因子。

研究显示术前TT≤300 ng／dl意味着生化复发风险的增加。

三、睾酮水平指导ADT治疗

1)ADT治疗与去势标准：ADT治疗是目前治疗局部进展性和转移性前列腺癌的标准方案，其治疗的基本目标是使患者达到去势水平即血清睾酮<50 ng/dl或更低(<20 ng/d1)。EAU指南(2016版)曾提出是否可将睾酮水平<20 ng／dl作为判断去势水平的新标准。但鉴于目前没有足够的高级别循证医学证据支持，EAu指南(2017版)、NCCN指南(2017版)、st callen会议(2015年)和cuA指南(2014版)均继续沿用睾酮水平<50 ng／d1作为评判去势的标准。

 国内外指南均推荐应用黄体生成素释放激素(LHRH)类似物为ADT治疗的主要方法。目前常用的LHRH类似物如曲普瑞林或睾丸切除术可使90％的前列腺癌患者睾酮水平降至20 ng／dl以下，甚至更低。

ADT治疗后睾酮维持去势水平较低者，即使进展为CRPc，其生存时间仍相对更长。

93％的CRPC患者睾酮去势水半维持在10 ng／dl以下，但接受阿比特龙治疗前的去势水平越低，患者疗效越差，这提示cRPc患者治疗前的睾酮水平可能是预测新型抗雄药物疗效的临床指标之一。

治疗前：

应在各种治疗前(包括手术、放化疗及内分泌治疗)检测睾酮，了解基线睾酮水平，治疗前后的睾酮水平可以预测前列腺癌疾病的进展和预后。 

ADT治疗敏感期 

①ADT治疗后1个月，监测睾酮水平以确定是否达到去势治疗目标。患者首次注射LHRH激动剂后1周左右睾酮会出现一过性升高，可以出现骨痛加重、急性尿路梗阻及高凝状态导致的心血管不良事件等。这种现象临床称为“反跳现象”。处理措施为治疗前2周或治疗当日开始，给予抗雄药物至治疗后2～4周，以减少临床“反跳现象”的发生。 

②在初次ADT时，监测睾酮水平每月1次，同时检测血清PSA以证实治疗效果。

 ③如病情平稳，即连续6个月的睾酮水平稳定维持在去势水平，则延长监测周期，每3～6个月检测1次睾酮水平，可与PSA的监测同步进行。

 ④如睾酮水平>50 ng/dl，可判定为治疗未达去势水平，需调整治疗如更换LHRH类似物或手术去势；之后继续监测睾酮水平直至达到去势水平(在判定此种情况前，要核实患者用药的依从性、是否采用规范正确的注射方式、是否注射合适的剂量等)。

 CRPC期

①如睾酮水平<50 n∥dl，PsA连续3次上升，需行影像学检查，证实有无疾病进展或转移病灶，如出现以上情况应诊断为CRPC。

 ②诊断为CRPc后仍需要监测睾酮水平，病情平稳时可每月监测1次或与PSA检测同步进行；维持去势状态可以使CRPc患者获得更长的生存期；在维持去势水平的同时，根据有无转移及临床症状调整治疗方案。

 ③在cRPc治疗前需检测基线睾酮水平，在行阿比特龙治疗睾酮水平<20 ng／dl的患者中睾酮水平更高的患者总生存期更长。因此cRPc患者基线睾酮水平可作为预测患者预后及阿比特龙疗效的指标。 

其他情况

①去势治疗有效的前列腺癌患者，仍有约24％的患者出现睾酮水平增高(>50 ng／d1)，称为“突破效应”或“去势逃逸”，机制不明。对于此类患者睾酮监测频率应更为密集，建议每月1次。

 ②对于部分不能耐受持续内分泌治疗的患者，间歇内分泌治疗(IADT)可作为一种治疗选择。目前IADT治疗的起始时间多由医生的临床经验判定，一般为6～9个月或待PsA回升至一定界值时重新开始内分泌治疗。推荐此期间的睾酮水平监测应与PSA监测同步。

③需重新调整ADT治疗或改变治疗方案前均需检测睾酮水平，调整后继续按以上方案检测。

 ④同一患者应尽量在同一实验室接受检测，并遵守同一采血时间窗及同一检测方法的要求。由于FT的临床意义更大，最好能同时检测血清TT和FT。 

⑤本共识推荐睾酮水平20 ng／dl可以作为判断前列腺癌治疗预后及生存获益的观察点。