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解决「漏网之鱼」的技巧来了，掌握技巧可助你一两拨千斤！
掌握正确判定血气分析酸碱失衡类型非常重要，不仅可以在临床上帮助做出正确到位的诊治，也是各级职称考试的必考题。
我曾写过速判血气分析结果文章，受到广大同道的欢迎，在文末提到该秘笈可以秒判大多数血气分析酸碱失衡类型，且几乎不需要繁琐难记的代偿公式，更不需要软件，简单快捷，但也难免偶有「漏网之鱼」，但因为篇幅有限，当时没有分享解决漏洞的技巧，之后时常收到不少同道的私信期待我补上抓住漏网之鱼的方法。昨晚在我的微信交流群里，有位同道发来正在手上需要紧急处理的重症患者的血气分析检测结果求解，正好就是「漏网之鱼」。虽然书上有代偿公式但其很难记，虽然现有很多手机小程序但需要逐个输入相应指标，而且这种「人工智能」会埋葬人的智商，重要考试更无法用上。有没有比手机小程序还更简便快速地判定出酸碱失衡结果的方法呢？有！那就是我总结出来的血气分析必然遵循「潜规则」，只要巧妙的掌握了那些「潜规则」，可帮助让你在临床工作和考试中如虎添翼，比手机小程序还简便快捷，真正秒判，不再焦虑！
相较于之前那篇文章，这次新增了 3 条血气分析必然遵循的「潜规则」（第⑤ ~ ⑦ 条）。话不多说，直接上干货。
① 看 PH 和 PaCO2 的变化方向：方向相同为代谢性，方向相反为呼吸性。（即如果 PH 和 PaCO2 同时下降或同时升高，说明是代谢性酸碱紊乱；如果 PH 升高而 PaCO2 下降，或 PH 下降而 PaCO2 升高，说明是呼吸性酸碱紊乱，如下图）。② PaCO2、HCO3- 任一个指标发生原发变化，另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化。（即 PaCO2 原发性升高时，HCO3- 的代偿方向也是升高；如果 PaCO2 原发性下降，HCO3- 的代偿方向也是跟着下降；反之亦相同）。③ PaCO2、HCO3- 任一个指标发生原发变化后，另一个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值，则说明混有不同性质的不同酸碱中毒。（即如果 PaCO2 原发性升高，HCO3- 也是代偿性升高，并超过代偿极限值，则说明存在呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；如果 PaCO2 原发性下降，HCO3- 也是代偿性下降并超过代偿极限值，则说明存在呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；反之亦相同）。④ PaCO2 和 HCO3- 如果呈相反方向变化，则说明混有不同性质的同一酸碱中毒。（即如果 PaCO2 升高， HCO3- 却下降，说明肯定存在呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；如果 PaCO2下降，HCO3- 却升高，说明肯定存在呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。）⑤ 当 PH 在正常范围时，如果 PaCO2 和 HCO3- 同时明显高出正常值，说明存在呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；如果 PaCO2 和 HCO3- 同时明显低于正常值，说明存在呼吸碱中毒合并代谢性酸中毒。⑥ Na+ - CL- - HCO3- ＞16，为高 AG 型代谢性酸中毒。⑦ 存在高 AG 型代谢性酸中毒时（即符合第 ⑥ 条的前提下），如果 Na+ - CL- ＞ 39 mmol/L，则说明合并代谢性碱中毒。
因为我在之前的文章中已经通过实战病例对第 ① ~ ④ 条潜规则手把手介绍过，本次主要介绍为抓住「漏网之鱼」而新增的技巧——第 ⑤ ~ ⑦ 条潜规则的运用，甚至是仅用 3 条就可以秒判复杂的血气分析。血气分析基础不好的同学第一次看到上述潜规则可能觉得不够直观易懂，没关系，咱们接下来就以实际病例来手把手解析。
先来看那位同道发来那份血气分析中重要指标的实测值：PH 7.395，PaCO2 26.5 mmHg，HCO3- 15.9 mmol/L，Na+ 136.7 mmol/L，CL- 106.0 mmol/L 。因为此例血气分析 PH 7.395 在正常范围（正常值 7.35 ~ 7.45），似乎属于上述「7 大潜规则」中第 ① 条潜规则的「漏网之鱼」。
因为 PaCO2和 HCO3- 同一方向改变，而且没有超过极限代偿值，是属于上述「7 大潜规则」中第 ② ~ ④ 条潜规则的「漏网之鱼」。那么咱们就来看看我是怎么通过新增的三条技巧来秒判这「漏网之鱼」。从这个结果中，我们可以看到，PH 7.395 在正常范围（正常值 7.35 ~ 7.45），而 PaCO2 26.5 mmHg 明显低于正常值（正常值 35 ~ 45 mmHg），HCO3- 15.9 mmol/L 也明显低于正常值（正常值 22 ~ 27 mmHg）。
也就是说，PH 在正常范围，PaCO2 和 HCO3- 同时明显低于低于正常值，因此根据血气分析必然遵循的「7 大潜规则」中的第 ⑤ 条，说明该血气存在呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。再结合「7 大潜规则」中的第 ⑥ 条和第 ⑦ 条：Na+ - CL- - HCO3- = 136.7-106.0-15.9 = 14.8，没有大于 16，说明不存在高 AG 型代谢性酸中毒；Na+ - CL- = 30.7，没有大于 39，说明不存在代谢性碱中毒。因此，这个血气分析最后的结论是：呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒（AG 正常型）。另外，结合 PH 均值是 7.4，而这个病人的血气分析 PH 7.395，轻微向酸方向改变，因此说明代谢性酸中毒为原发性，这个结果可以帮助我们结合临床去寻找病因，更精准的解决临床问题。咱们可以看到，上述判定过程中咱们没有用到任何公式和手机小程序，仅靠我总结的其中技巧在数秒内就能轻松解决。
上述总结的「7 大潜规则」，不仅可以解决单纯性酸碱失衡和二重酸碱失衡，也可以解决复杂的三重酸碱失衡，接下来以高级职称晋升考试题为例。
第一步：看 PH 值和 PaCO2 改变的方向，判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性
先来看此血气分析中重要指标的实测值：PH 7.33，PaCO2 70 mmHg，HCO3- 36 mmol/L，Na+ 140 mmol/L，CL- 80 mmol/L 。
咱们可以从上述数据中看到，PH 7.33 是低于正常值（即下降）， PaCO2 70 mmHg 高于正常值（即升高），也就是说，PH 和 PaCO2 的变化方向是相反，根据我总结的血气分析必然遵循的「7 大潜规则」中的第 ① 条：PH 和 PaCO2的变化方向相同为代谢性，方向相反为呼吸性，因此说明存在呼吸性酸中毒。这一步也就是看 PaCO2 和 HCO3- 是否符合「7 大潜规则」中第 ② ~ ⑤ 中的任何一条？
此病例中，PaCO2 升高，而 HCO3- 也升高，即往代偿方向改变，因为题干没有提供病程是多久，这个时候你想用教材上的极限代偿公式也不好确定是代入慢性呼吸性酸中毒还是急性呼吸性酸中毒的公式，因此不好判断碳酸氢根是否超过代偿极限值，也正好是我总结的「7 大潜规则」中第 ② ～ ⑤ 的「漏网之鱼」。第三步：看 Na+- CL-- HCO3- 的差值
血气分析必然遵循的第 ⑥ 条和第 ⑦ 条「潜规则」是：Na+ - CL- - HCO3- ＞ 16，为高 AG 型代谢性酸中毒；Na+ - CL- ＞ 39 mmol/L，往往说明合并代谢性碱中毒。从这个病例中，Na+ - CL- - HCO3- = 140-80-36 = 24。因为 24 > 16，根据上述的第⑥条「潜规则」，因此，这个血气分析合并高 AG 代谢性酸中毒。根据第 ⑦ 条「潜规则」，Na+ - CL- = 140-80 = 60，明显是大于 39 的，可见同时存在代谢性碱中毒。综上所述，这例血气分析的最终结果是：呼吸性酸中毒 + 高 AG 代谢性酸中毒 + 代谢性碱中毒，因此这道题的答案就是 B。这是三重酸碱失衡的病例，也是最难的酸碱失衡题类型，解题过程中，咱们并没有用繁琐难记的代偿公式，也不需要花时间在小程序上一个个的输入数据，只需要掌握血气分析必遵循的一些「小技巧」，就可以数秒内更快速判定出它的酸碱失衡结果。希望以上分享能帮助大家更快更好地为患者解决困境，以及通过临床和考场的相关难题！ |
