不是EDTA依赖，青少年血小板减少的真相是？

作者 | 徐奕胜

单位 | 赣南医学院第二附属医院

EDTA依赖性血小板假性减少症对于大家而言早已耳熟能详，工作中也能辨别出来，但除了EDTA依赖之外，还有其它因素导致血小板减少的原因是否能被识别出来呢？本文讲述的便是一位青少年因血小板减少而就诊，但镜检后发现其血小板却不低，背后原因不得不深思一番。

3月19日上午，一位门诊患者的血常规结果引起了自己的注意，其结果如图1，WBC 5.78×10⁹/L，RBC 6.14×10¹²/L，HGB 120 g/L，MCV 64.3 fL，PLT 90×10⁹/L。查看患者信息，男，17岁，临床诊断：血小板减少。

图1

初看血常规结果及临床诊断，确实符合，但你注意了血小板直方图没有？放大后如图2，可见血小板直方图后端上扬。

图2

可能有老师会说了，你看患者的平均红细胞体积（MCV）64.3fL，红细胞体积偏小，可以正好解释血小板直方图后端上扬的原因，如此一说，好像是这么一回事，但即便宏观检验（指看结果数值、看直方图、散点图）支持了，微观检验（指显微镜检查）是否也支持呢？行推片染色镜检，发现答案另有隐情，如图3-4。

图3

图4

虽然可见小红细胞，但大血小板却分布较多，那么血球仪给的血小板结果便不准确了。于是，自己参照专著书籍中的血小板估算公式，大概评估了该患者血小板结果为156×10⁹/L，并同时电联临床医生告知患者血小板数并不低，只是由于仪器未把大血小板计数进去罢了。

事后，继续追踪患者相关信息得知，该患者上月曾因“一氧化碳中毒”住院，期间两次血常规结果显示血小板数值在80×10⁹/L左右，待病情好转，带“利可君”口服药物出院，而此次检查目的便是复查血小板。

（1）检索“利可君”药物可知，该药物用于防治肿瘤放、化疗引起的白细胞、血小板减少症。而该患者出院后，依然服用此药物，这不得不令自己震惊。庆幸的是，此次自己及时的把真相解开了，相信该少年再也不用继续服药或笼罩在血小板减少的阴影下。

（2）为什么之前住院期间没有发现大血小板导致的血小板假性减少呢？

个人猜测原因有：①可能染色镜检了，但未见血小板聚集，便认为该患者血小板减少是真性减少；②可能镜检了，却无大血小板概念，无法将大血小板与直方图上扬联系起来，认为血小板直方图上扬与小红细胞有关（MCV64.3fL）；③对阻抗法的血小板测定原理掌握不扎实，不了解大血小板并不计算到血小板范畴之内，因为仪器认为大血小板是红细胞；④最不愿意最不想最坏的猜测便是未推片未镜检，仪器做的是什么结果就直接发什么结果，继续复查一遍完事。

（3）对于血小板计数减少的标本，有些实验室仪器会自动进行血小板光学法的测试（PLT-O或PLT-F），避免小红细胞、红细胞碎片的干扰，同时光学法还可以把大血小板计算入内，从而弥补阻抗法的不足。若没有相关实验室条件，可进行手工血小板计数或是油镜下估算血小板值，在细胞分布均匀处估算公式为：血小板数（×10⁹/L）≈每油镜视野中血小板平均个数×15（×10⁹/L）。

需注意的是，不管选择何种方法学进行复测，血小板减少已触犯复检规则，推片镜检是必然的，此时对细胞形态的准确识别并将镜下形态与血球仪结果对应起来分析血小板出现异常的原因究竟是什么就显得尤为重要。

（4）本案例中的大血小板暂不考虑药物刺激骨髓巨核细胞增生导致大血小板释放入血所致。根据患者住院期间有过两次血小板减少，出院后口服药物却依旧未将血小板升至正常范围，复查的结果与住院时并无太大差异，故考虑患者入院时应当也是大血小板导致的血小板假性减少。

血常规项目看似简单容易，但真正想要站好血常规岗位却需要格外的细心用心与综合的思考分析能力，稍有不留神便被假象带到陷阱里。另外，实验室管理人员应加强本科室人员对显微镜细胞形态的辨别能力，避免出现“只看自己认识的或熟悉的形态，对不熟悉的置之不理”现象。

【参考文献】

[1]张时民,王庚.血象--外周血细胞图谱[M].北京:人民卫生出版社,2016:2

[2]李琳,何超,张磊等.不同方法检测血小板的准确性探讨[J]国际检验医学杂志,2016,37(5):697-698