打破惯性思维，腹水形态学立大功

作者 | 孙然然

单位 | 沧州市第三医院

今天要分享的是一例卵巢癌被漏诊为结核性腹膜炎的病例。此病例的诊疗经过比较曲折，先后辗转多家医院均被诊断为结核性腹膜炎，主要原因就是患者具有长期结核病史及结核免疫学检查阳性。这个病例提示我们在疾病的诊断过程中不要有先入为主的惯性思维，而是要客观而全面的分析病情。

1.简要病史

患者女,47岁，病史长,起病隐匿，既往24年前患“胸膜炎”,于黑龙江某县医院就诊,口服利福平,异烟肼及链霉素治疗1年余,22年前患者腹壁脓肿,于黑龙江某县医院手术治疗,术后诊断“腹壁结核”,术后未给以抗结核治疗,16年前患者因发热,体温达38℃,未经正规检查,自行按“结核病”,给以口服抗结核药物治疗半年(用药不详)。

患者2月前于家中无明显诱因地出现腹痛,病初腹痛严重,伴轻度腹胀,自行按“妇科炎症”处理,病情无好转,腹胀加重,但腹痛较前缓解,于河北某县医院就诊,查腹部B超示腹腔积液,给以口服药物治疗3天(用药不详),腹部B超提示腹腔积液较前增多,患者遂转往天津市某三甲医院就诊。

查结核菌素试验20mmx20mm阳性,结核感染T细胞检查阳性,腹部CT示腹腔大量积液,局部包裹,腹膜增厚,局部呈软组织密度结节影,牌门区囊性密度肿块伴钙化,肝内多发低密度结节,腹腔多发钙化结节,肝右叶边缘钙化灶,脾饱满,左侧附件区软组织密度肿块。怀疑“结核性腹膜炎”,建议转天津某专科医院就诊住院治疗。

为加强治疗,今来我院住院,门诊以“结核性膜膜炎”收住院,自发病以来患者无发热,无咳嗽及咳痰,饮食及睡眠正常,大小便未诉异常。查体:136.5℃,双肺呼吸音清,未闻及干湿性音,心率70次/分,律齐,腹部膨隆,压之揉面感,无压痛及反跳痛,腹水阳性,双下肢无浮肿。

因患者有结核性胸膜炎及腹壁脓肿病史，有不规律抗结核病药物治疗史，存在结核性腹膜炎常见症状腹腔积液、腹胀、腹痛及腹壁揉面感。辅助检查PPD及结核感染T细胞检查阳性，影像学检查腹腔存在多发性钙化灶，综合病史、临床表现及实验室检查，首先考虑结核性腹膜炎，经验性抗结核病治疗，观察治疗效果，检查腹水生化及腹水病原学检查以协助诊断。

2.检验结果分析

患者入院后进行血生化、艾滋抗体、甲乙丙肝抗体、乙肝七项及其他检查均无明显异常。血常规三系轻度减低。腹水Xpert（结核分支杆菌基因检测）检测阴性。

住院治疗观察期间患者多次抽取腹水进行生化及常规检验。腹水外观黄色透明或轻微血性，腺苷脱氨酶始终在正常范围内。在做腹水常规检查时，笔者发现湿片中存在少量聚集成团细胞，细胞核和细胞质边缘不清，因此笔者将腹水离心后进行瑞姬氏染色，发现存在少量聚集成团异形细胞。

细胞体积较大，核质比大，细胞间胞质边缘模糊不清，高度怀疑肿瘤细胞。马上致电主管医师建议做腹水脱落细胞学检查及妇科B超检查。后经本市某三甲医院病理科会诊，报告找到少量异型性细胞，不排除肿瘤细胞。妇科B超检查提示左侧卵巢有3cm×2cm大小肿物。

结合病理脱落细胞学及妇科B超检测结果，不能排除患者存在恶性肿瘤的可能，主管医师建议患者转上级医院明确诊断。患者转至本市某三甲医院，经左侧卵巢肿物穿刺活检，病理检查确诊为卵巢癌。

回顾本例患者从就诊到确诊的整个过程，先后辗转多家医院，最初的怀疑都是结核性腹膜炎。结核病本身是可以导致全身多器官受累的感染性疾病。本例患者曾有过结核性胸膜炎及腹膜炎病史，实验室检查有PPD和T-Sport检查（结核感染干扰素释放试验）阳性证据，临床症状有腹腔积液、腹胀、腹壁揉面感阳性体征，影像学检查存在腹腔多结界钙化灶，就诊医院首先考虑为结核病腹膜炎是合理的。

但是本例患者结核性腹膜炎是活动性（现症感染）还是非活动性（既往感染）的有待商榷。结合上述检查本例患者曾经有过结核性腹膜炎既往感染应该是明确的，但仅仅具备腹水阳性及腹壁揉面感这一条现症感染证据。

结核病现症感染的诊断主要依靠病原学检查确诊，结核性腹膜炎病原学检查主要是对腹水进行结核菌培养、涂片进行抗酸染色及X-pert检测。但是由于腹水标本上述检查阳性率都比较低，因此在临床实践中能通过病原学检查得到确诊的只是少数，多数只具备免疫学检查阳性和临床症状阳性从而仅仅能得到临床诊断，从而加大了结核性腹膜炎现症感染诊断的难度。

本病例还有一些结核性腹膜炎不能解释的表现，例如患者腹水量增长较为迅速，腹水并非渗出性而更像是漏出性，腹水生化腺苷脱氨酶始终在正常范围。因此，不能排除其他原因导致腹水的可能性。

笔者发现腹水中发现异常细胞，建议临床大夫首先检查妇科B超是有依据的。我曾经在本市某三甲医院病理科进修，对该院自2009年以来的所有腹腔恶性积液得到明确诊断的病例做过总结，结论如下：

虽然例数较少，但是女性腹腔恶性积液的产生原因还是能看出一些大致的趋势。大部分的女性腹腔恶性积液起因都是卵巢癌，因此强烈建议主管大夫先检查妇科B超。

结核性腹膜炎比较少见，加之腹水病原学检查阳性率很低，因此在怀疑结核性腹膜炎合并腹水时一定要先排除其他原因导致的腹水。本例患者因具有长期的结核病史及不规律用药史，加上实验室检查及影像学检查阳性指标及体征，很多大夫都先入为主的认为是结核病复发，从而忽略了与其他疾病的鉴别诊断。

这个病例也提醒了我们检验科的医生腹水常规形态学检查的重要性。虽然现在体液常规检测可以使用仪器全自动分析，但是仍然不能完全替代人工检测，尤其是形态方面。大部分肿瘤细胞在不染色的情况下依然能与正常细胞进行粗分，例如体积增大，成团分布以及出现胞质内的特殊结构。笔者建议每份体液检测标本最好还是能人工镜检过筛，也许你会有意外惊喜呦。

点评专家：冯淑英，副主任检验技师，沧州市第三医院检验科主任

本病例由检验科人员从腹水常规发现异常从而得到确诊，这件事带给我们几点启示：

1.随着检验医学的飞速发展，各种检测仪器逐渐代替了人工操作，传统的形态学检测逐渐被边缘化，擅长形态学检测的人员越来越少。但是形态学检测依然具有不可替代性，尤其是在血液、微生物及寄生虫领域具有重要地位。检验人员依然要把形态学检测作为重点技能学习并掌握。

2.检验人员不能仅仅满足于出具一份合格的检测报告，而是要具备分析检测报告的能力。这就需要检验人员也要具备一定的临床基础。

3.检验科要与临床多沟通，将检验数据与疾病联系在一起，不但能积累丰富的临床知识，还能提高数据分析能力。

参考文献

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