扒一扒HPV检测与细胞学检测（TCT）的关系

目前，我国大部分地区对于宫颈癌的筛查均采用宫颈脱落细胞学检查（TCT）和人乳头瘤病毒（HPV）检测。

宫颈脱落细胞学检查采用的是液基薄层细胞学检测技术，其原理是将宫颈细胞固定在载玻片上，再对细胞染色，最后通过显微镜观察细胞病变的程度，从而判定宫颈病变的程度。宫颈细胞学检测结果的报告描述，目前都是参照Bethesda(TBS)系统。其检测结果分为正常和异常，异常包括鳞状上皮细胞异常和腺上皮细胞异常，其中鳞状上皮细胞异常包括未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）、不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC）；腺上皮细胞异常包括不典型腺上皮细胞（AGC）、原位腺癌（AIS）、腺癌。由此可见，宫颈细胞学检测结果基本集中于临床症状期、癌症相关期，对于HPV病毒潜伏期、感染期无法识别，因此对于细胞学检测结果正常的患者也可能存在HPV感染的情况。

HPV DNA检测采用的是PCR检测技术，其原理是提取纯化宫颈细胞中的核酸，在HPV基因组保守区域设置特异性的引物、探针并对核酸进行PCR扩增、检测，从而判定患者是否感染HPV且能对HPV型别具体分型。研究表明，宫颈癌是由高危型HPV的持续感染引起，宫颈病变也是由于HPV感染导致，且由于HPV DNA检测的是HPV病毒核酸分子，因此对于宫颈细胞正常而潜伏/感染HPV的患者，能更早地预防宫颈病变（相对细胞学检测而言），对患者提供更有针对性的指导和治疗。

对于细胞学阴性、HPV阳性的情况，《子宫颈癌筛查结果异常人群社区管理专家建议》给予了相关的处理流程（图1）：（1）细胞学阴性，HPV不分型阳性或者除HPV16、18型以外其他高危型阳性：①初次发现 HPV 阳性，嘱患者采取措施提高机体免疫力，于 12 个月后复查细胞学和HPV。②复查细胞学异常或HPV阳性者，行阴道镜检查并根据结果进一步处理。③ 6~12 个月联合检测结果细胞学阴性和 HPV 阴性，于 12 个月后再次联合检测结果仍为细胞学阴性和 HPV 阴性，患者即达到 3 年随访监测的标准。（2）细胞学阴性，高危型 HPV16、18 型阳性，行阴道镜检查并根据结果进一步处理，管理流程与（1）中②、③相同。

图1：细胞学阴性和HPV阳性的管理流程图

《The American College of Obstetricians and Gynecologists. Cervical Cancer Screening and Prevention》指出：细胞学结果正常而 HPV 结果阳性的发生率为 3. 7% 。这类人群发生显著病理改变的风险很小,选择阴道镜检查是不合适的,建议可按以下方式处理:(1)12个月后重复联合检测。如重复细胞学结果为ASC-US或以上异常,或HPV仍为阳性,应进行阴道镜检查。结果均正常者3年后继续联合检测。(2)立即进行HPV16和HPV18 基因分型检测。任一检测结果为阳性的妇女应直接行阴道镜检查。两种HPV基因型均阴性的妇女应该在12个月后重复联合筛查。

对于ASC-US患者，HPV DNA检测具有有效分流作用。《中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识》指出：ASC-US女性中HR-HPV感染率为31%~60%。对于HPV DNA检测结果为高危型阳性的ASC-US患者，直接转诊阴道镜；对于HPV DNA检测结果为阴性的患者，建议1年后随访复查（图2）。

图2：宫颈细胞学异常的处理流程

对于细胞学正常的患者，既可能存在HPV感染，也可能不存在HPV感染。存在HPV感染则表明能检测到HPV病毒，反之则检测不到HPV病毒。而对于ASC-US的患者，可能存在HPV感染，也可能不存在HPV感染。若HPV检测结果为高危型阳性，则建议转诊阴道镜；若HPV检测结果为阴性，则建议随访复查。

对于HPV筛查的方式，从醋酸染色目视观察（VIA）、巴氏涂片到液基薄层细胞学（TCT），不断地更新宫颈癌筛查技术，技术的革新都为宫颈癌筛查带来更为准确、更为便捷、更为高效的解决途径。2021年7月6日，WHO发布了《宫颈癌前病变筛查和治疗指南》（第二版），明确了HPV DNA检测作为宫颈癌筛查的首要方式（图3）。指南强调，HPV DNA检测可检测出高危型HPV，这些型别导致了几乎所有宫颈癌。与先前其它的检测技术不同，HPV DNA检测是一种客观诊断，证据回顾显示HPV DNA检测的敏感性与特异性也都更好。

图3：HPV DNA检测作为宫颈癌筛查的首要方式

参考文献：

[1]魏丽惠,赵昀,沈丹华,赵方辉,耿力,毕蕙,徐海苗,李静然.中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识(一)[J].中国妇产科临床杂志,2017,18(02):190-192.

[2]孙艳格,赖爱鸾,阮祥燕,杜雪平,张李松,王以新,马秀华,刘阳,宋梅英,闫岩,李婧.子宫颈癌筛查结果异常人群社区管理专家建议[J].中国全科医学,2021,24(17):2117-2121+2126+2115.

[3]The American College of Obstetricians and Gynecologists. Cervical Cancer Screening and Prevention[ J]. Obstet Gy-necol,2016,127(1):1-20.