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作者 | 刘栋 单位 | 陕西省铜川市人民医院检验科
横纹肌溶解综合征(Rhabdomyolysis，RM)指一系列因素影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤[1]。RM的病因[2]可分为创伤性和非创伤性因素。 其中，创伤性因素有运动过量、挤压、剧烈运动、挤压伤、劳损或癫痫发作等；非创伤性因素有药物、内分泌疾病、中毒、感染、遗传性疾病、自身免疫性疾病、中暑、电解质紊乱等。深入了解导致RM的致病原因，能给RM的诊治提供思路和方向，对于改善患者预后至关重要。
患者：男，55岁。4天前在室外工作中感头晕乏力晕倒，后自行乘车返家独居，在家中口服氯硝西泮51片后出现严重乏力，多次摔倒致全身多处皮肤严重擦伤，今日（2021年7月16日）被家属发现躺在地上，神志恍惚。 发病以来无发热、无抽搐，大小便次数及量明显减少。3月前急性胰腺炎发作，此后食纳欠佳。近1年有抑郁表现，平素口服氯硝西泮、度洛西汀抗抑郁治疗。体温36.7℃，脉搏99次/分，呼吸20次/分，血压119/78mmHg。 实验室检查：
其他检查：胸部平片显示左侧第3肋骨、左侧第5肋骨、.左侧第6肋骨和右侧第8肋骨陈旧性骨折；心电图、腹部超声未见明显异常。
➤是否存在横纹肌溶解？ ➤为什么发生了横纹肌溶解，但血清钾离子还这么低？ ➤导致RM的原因是什么？ ➤能对临床诊疗提供哪些建议？ 横纹肌溶解临床表现典型三联征为：肌肉疼痛、肌肉无力和酱油色尿。实验室检查中血清CK被认为是诊断RM最特异的指标，通常血清肌酸激酶大于正常值高限的5或10倍（1000 U/L或2000 U/L）即可考虑诊断该病[3,4]。 该患者肌酸激酶76060 U/L，尿液颜色为灰黄色，尿液潜血3+，但镜下红细胞数量较少，由于患者神志恍惚不能详细描述主观感受是否存在肌肉疼痛，但肌肉无力表现明显，因此，可以考虑发生了横纹肌溶解。 细胞内钾离子浓度是血浆中的20~30倍，因此发生RM后，通常情况下会出现高钾血症。但从病史可知，该患者3月前有急性胰腺炎病史，查阅上次住院记录可见，血清钾从未超过3.5mmol/L。出院后一直食纳欠佳，加之在高温下大量出汗，也可丢失部分钾离子，以及在家独居的3-4天内一直处于精神恍惚，无力嗜睡的状态，因此，钾离子的摄入不足会更加严重。 该患者已出现急性肾衰竭，根据病史，入院前几日尿量明显减少，但入院后连续几日尿量最低也有850mL，已度过少尿期，进入多尿期，也可能存在钾离子排出过多的情况。这些均可能导致该患者即便已经发生了RM，但血清钾离子却仍然偏低。综上可以推断该患者在发生横纹肌溶解前血清钾离子水平可能极低。 该患者多器官功能异常、电解质紊乱、感染指标异常，凝血指标异常，近日有高温工作史并服用大量镇静安眠类药。这些因素均可能导致RM。
RM是热射病的严重并发症。《中国热射病诊断与治疗专家共识2019》[5]建议的诊断标准如下： 病史信息：①暴露于高温、高湿环境；②高强度运动。 临床表现：①中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等)；②核心温度超过40。C；③多器官(≥2个)功能损伤表现(肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等)；④严重凝血功能障碍或DIC。 由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。该患者有高温作业史和多个临床表现，但体温一直不高，因此，热射病导致RM的可能性应该不大。
文献记载多达150种药物会对肌肉产生严重损害[6],其中抗精神类药物和镇静催眠药占到药物引起RM的3.78%[7]。该患者有抑郁病史，平素口服氯硝西泮、度洛西汀。 氯硝西泮为苯二氮䓬类药物，不良反应有嗜睡难醒等，国内外均有文献报道苯二氮䓬类药物可诱发或导致RM[8,9]。度洛西汀能抑制苯二氮卓类药物的代谢，增加其血药浓度及机体毒性。该患者本次服用51片氯硝西泮，这可能是导致的RM直接原因。
有文献指出当血清钾浓度低于2.0 mmol/L时易发生RM[10]。可通过多种机制导致RM[11]。通常RM发生后，细胞内钾离子进入血液可导致高钾血症。但在RM急性肾损伤的多尿期如不能有效补钾，也可导致在RM后出现高钾血症后再次出现低钾血症。 对于已经发生RM的患者，如不能及早发现并纠正低钾血症，低钾还可进一步加重肌损伤。低钾血症引起的RM的严重程度及预后与先前存在的钾缺乏的程度及疾病状态相关[3]。该患者长期存在低钾血症，本次发病前后，又有高温出汗过多及3-4天的独居昏睡，钾丢失进一步增多且钾摄入益发不足。因此，该患者持续的低钾状态可能是导致RM的根本原因。
脓毒血症与RM的发生有互相促进的作用。脓毒症除了由病原体感染直接引起外，也可以由炎症反应、凝血反应和因免疫反应触发而受损的纤维蛋白降解系统相互之间的复杂作用导致[12-14]。 该患者PCT、CRP、WBC等炎症指标升高，提示存在脓毒症，但该患者进一步血液细菌培养为阴性，发病以来体温一直不高，入院后炎症指标连续监测呈快速下降状态，因此初次炎症指标升高可能是由非感染因素所致。
该患者由于同时服用两种镇静安眠类药物后肌肉无力导致站立不稳，全身大面积重度擦伤也可能导致CK升高；长时间倒卧昏睡还可造成肌肉的直接压迫，导致肌肉缺血、水肿、筋膜腔压力升高、肌肉坏死溶解[15]。 该患者这些因素都可能导致RM的发生及加重。但根据患者病史综合判断，此部分因素可能只是“雪上加霜”，而不是导致RM发生的根本或直接原因。该患者还有陈旧性多出骨折，也可能存在肌肉损伤。但结合病史信息，陈旧性骨折应与本次RM无关。
综上所述，该患者发生RM的因素较为复杂，有多种因素均可导致RM的发生。根据患者病史，RM的发生过程可能为：急性胰腺炎后食纳欠佳，长期存在低钾血症；低钾血症在高温和昏睡下进一步加重；服用大量镇静安眠药后由于药物之间的相互作用，不良反应（肌肉损伤）增强；独居昏睡，钾摄入愈加不足；加之久卧压迫肌肉，共同导致的RM的发生。 RM的发生后，出现急性肾损伤，在急性肾衰竭多尿期后钾离子排出增多，进一步加剧RM的发生；再加之大面积皮肤磕碰擦伤，也可导致CK升高；非感染性的脓毒血症也可能与RM的发生有互相促进的作用。 因此，对于该病例，除及时补液，水化治疗，碱化尿液，平衡水电解质，优化微循环等治疗措施外，应首先停服相关药物，但由于距离服药已经4天，因此可先不考虑催吐、洗胃等操作；该病例长期存在低钾血症且本次出现急性肾衰竭，因此应在密切关注尿量和肾脏功能的情况下尽可能大量补钾；由于脓毒症可能系非感染因素所致，因此不建议直接应用抗生素；该患者还存在久卧压迫肌肉的状况，因此在护理时应增加翻身次数、密切关注评价皮肤瘀斑情况，适时进行肢体功能锻炼。由于RM不是热射病所致，因此可先不考虑降温治疗，但需要密切关注监测体温。
近年来RM的发生率有上升的趋势，单一因素导致的RM的案例报道也较多，但多因素导致的RM的报道却较为罕见。RM可由多种因素导致，深入了解导致RM的致病原因，能给RM的诊治提供思路和方向，对于改善患者预后至关重要。 致谢 本文是在多次聆听华西李贵星老师的授课以及学习他在微信中《检验数字背后的故事》系列案例讲解受到的启迪而写。在此向贵老师遥致敬谢。 参考文献 [1]Chavez LO,Leon M, Einav S, et al.Beyond muscle destruction:a systematic review of rhabdomyolysis forclinical practice [J]. Crit Care,2016,20(1):135. [2]Cervellin G, Comelli I, Benatti M, etal. Non - raumatic rhabdomyolysis:Background,laboratory features,andacute clinical management[J]. Clin Biochem,2017,50(12):656662. [3]秦学花,叶朝阳.横纹肌溶解综合征的诊疗进展[J].国际移植与血液净化杂志,2020,18(1):6-10. [4]Kim EJ, Wierzbicki AS. Investigatingraised creatine kinase. BMJ. 2021 Jun 23;373:n1486. doi:10.1136/bmj.n1486. PMID: 34162592. [5]全军热射病防治专家组,全军重症医学专业委员会.中国热射病诊断与治疗专家共识[J].解放军医学杂志,2019,44(3):181-196. [6]Curry SC, Chang D, Connor D.Drogandtoxin-indueedrhabdomyolyesis[J].AnnalsofEmergencyMedicine,1989,(18):1068. [7]曹国颖,王晨光,陈明辉,赵华平,陈茜,胡欣.抗精神病药物导致横纹肌溶解症的文献病例分析[J].中国药学杂志,2019,54(18):1527-1533. [8]Torres PA, Helmstetter JA, Kaye AM, etal. Rhabdomyolysis: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment [J].Ochsner J, 2015,15(1):58-69. [9]孔飞飞,郭良君.长期服用劳拉西泮致横纹肌溶解症1例[J].临床和实验医学杂,2013,12（17）：1425，1427. [10]韩荣凤,江霞.低钾血症与横纹肌溶解综合征[J].黑龙江医学,2021,45(1):103-105. [11]ALLISON R C, BEDSOLE D L.The othermedical causes of rhabdomyolysis.[J]Am J Med Sci,2003,326（2）:79-88 [12]潘志国,苏磊,孟繁甦.横纹肌溶解症病理生理及其与脓毒症关系[J].岭南急诊医学杂志,2008,13(5):398-399,402. [13]张民伟,徐颢,杨欣,侯毅翰,高流芳,余剑华,卢桂阳,陈菁,赵莉莉.降钙素原在横纹肌溶解综合征的水平及判断疾病严重程度的意义[J].中华急诊医学杂志,2014,23(9):1036-1040. [14]周伟梁,张涛,苏磊.中暑与横纹肌溶解及脓毒症的关系[J].中国全科医学,2006,9(20):1738-1739. [15]梁新华,芝敏,张蕾.摔伤致横纹肌溶解、急性肾功能衰竭一例[J].中华损伤与修复杂志（电子版）,2013,8(1):75-76. END |
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