小心成团分布细胞的陷阱及诊断思路经验分享

黄兴琴 | 陆军军医大学西南医院血液科 

高晓鹏 | 西安市儿童医院中心实验室

郑潇寒 | 南京脑科医院检验科  

说到骨髓中成团分布、胞浆融合的细胞，大家会想到哪些疾病呢？刚好遇到一例有以上特点的案例，特此分享出来引以为戒。

一日，同事拿着一张骨髓涂片给我再次审核，我拿着骨髓涂片从低倍镜下就看到了成堆的细胞团，如下图：

1. 低倍镜

高倍镜

2、继续放大看油镜

该类细胞成堆分布，部分细胞可见空泡，且存在一定的融合现象，由以上图片你们的第一印象是什么？

我们先来做一道选择题。

A．实体瘤骨髓转移

B．ALL

C．AML

D．淋巴系统增殖性疾病

我们很容易不假思索的认为，同一类细胞成团分布嘛，选择了A呀！是的，我们往往有这样的误区。再仔细瞧瞧，该类细胞虽有黏连、重叠，但是胞浆融合感不强，实体肿瘤细胞“三大，三深，三千”的表现也不明显，同时，大家有没有注意，在这团成堆细胞的周边可见单个分布的同类异常细胞(如下图)，而该类细胞正是我们诊断和产生疑惑的关键点所在。

既然有单个分布，那我们继续看其他区域异常细胞的分布情况及形态特征:单个均匀分布的细胞与成团细胞形态一致，大小较均一，胞浆量少，天蓝色或蓝色，部分边缘不整，可见伪足状突起，核椭圆，可见凹陷，切迹，核染色细致，厚实感，核仁1-3个。见下图

此时您认为最有可能的形态学诊断是什么呢？

A．ALL

B．AML

C．淋巴瘤细胞白血病

D．转移瘤

此时我们就需要关注患者的病史了，我询问同事该患者的基本情况，原来该患者4月前诊断过CML加速期，经过一段时间的治疗，此次复查骨髓，这下我们就心中有数了。

骨髓报告具体描述如下：

有核细胞增生明显活跃，粒系增生偏低，形态大致正常。红系增生活跃，以晚幼红细胞为主，形态大致正常。可见大量异常细胞，占30%，该细胞大小不一，圆形或类圆形，胞浆量少或中等，染蓝色，胞膜周边易见伪足及突起，部分核形较规则类圆形，部分可见扭曲折叠及切迹，核质突出伸向胞外，核染色质较粗，部分可见核仁，可见成团分布，胞浆染蓝色有黏附感，部分可见空泡。

答案不言而喻，该患者为CML-急变，那根据形态是急髓变还是急淋变呢？通过形态，我们考虑为原幼淋细胞，对该标本进行POX染色，结果阴性：

▲POX染色为阴性

3、外周血涂片镜检如下：

外周血白细胞数量正常，偶见幼粒，形态大致正常，淋巴及单核细胞比例及形态正常。红细胞大致正常。血小板中小簇可见。

• 形态学诊断：

CML急变（考虑淋系）

• 免疫分型(此结果为4月前加速期的结果)

流式报告为：12.78%的细胞为恶性幼稚B淋巴细胞，粒系发育异常。

• 染色体核型分析

46XX,t（9；22）(q34;q11)[20]

• 分子生物学检查

该病例MICM综合诊断为：CML急变（淋系）

绝大多数急性白血病骨髓形态原始细胞为单个分布，而本例原始细胞形态特征分布除了单个外，还存在成堆分布，与骨髓转移癌相似。

从形态学角度：仔细观察，发现该类细胞形态均一性强，单个细胞形态与成堆细胞一致，判定为同类，感觉有融合和部分共浆现象，但缺乏肿瘤细胞的“三大，三深，三千”的特点，立体感不强，单个细胞考虑原始细胞，成团细胞也属于同类，故不考虑转移癌或者AL合并转移癌。

从病史角度：患者有CML病史，且时间较短，初诊前也并未发现转移癌的存在。故排除转移癌的可能，考虑CML急变。假如患者有癌症病史，而非CML病史，需要首先考虑转移癌。

从免疫分型角度：12.78%细胞表达CD19、cCD79a、CD10、CD34、HLA-DR、CD38，部分表达CD20，提示为恶性幼稚幼稚B淋巴细胞来源，排除了转移癌类疾病。同时CD15表达减弱，部分异常表达CD56，提示粒系发育异常。符合CML病史进展。

从分子学角度：BCR-ABL210阳性,再次提示该患者为CML急变而来。

非造血系统肿瘤的患者约1/4存在明显的骨髓转移症状，其发生率与病期早晚及肿瘤类型有关，临床表现复杂多样。成人最常见的骨髓转移癌有肺癌、乳腺癌、前列腺癌和胃肠道癌。儿童最常见的是神经母细胞瘤，其次为横纹肌肉瘤、尤文氏瘤等。

通常实体瘤骨髓转移的细胞常呈局灶性浸润、由于肿瘤细胞代谢异常，导致细胞极性排列紊乱，相互黏连，常常成团成簇分布，细胞融合现象明显，常伴有骨髓坏死。

骨髓转移癌往往是分布在正常造血细胞中，推片时常常被挤压推至片尾及边缘处，形态工作中需要低倍镜下仔细观察全片是否易见大细胞或细胞团，重点海岸线寻找，发现异常后再转至油镜下辨别。

大多肿瘤细胞具有“三大三深”特点，“三大”指胞体大、胞核大、核仁大；“三深”指胞质深、胞核深、核仁深，此特点在体液细胞学检查中表现更为突出。实验室检查诊断中一个重要的线索就是外周血涂片中发现幼红、幼粒细胞，是癌性贫血的特征之一。

常见各种成团细胞的细胞形态学特点：

PS：成团细胞种类繁多，但骨髓形态无法做到具体定性，确诊需要依靠组织活检，下面配图均为通过病理学明确诊断的部分转移癌病例配图：

1、转移癌（胃癌）

2、神经母细胞瘤

3、横纹肌肉瘤（来自公众号，致谢）

4、尤文氏瘤（来自公众号，致谢）

5、大细胞淋巴瘤单个分布

6、大细胞淋巴瘤（2个聚集分布）

7、多发性骨髓瘤

8、转移癌成团分布

9、转移癌单个分布

遇到成团异常细胞的诊断思路经验分享：

注意：成团的不一定是转移癌（可见于急性淋巴白血病、淋巴瘤等），有单个分布的，需要积极去寻找成团细胞，也不能排除转移癌（神经母细胞瘤、尤文氏肉瘤，横纹肌肉瘤等）一般情况下，骨髓穿刺涂片不适合用于肿瘤诊断，异常细胞成堆分布则提示转移瘤，可报告为“分类不明细胞”，并应通过骨髓活检和其它免疫组织化学染色来加以确认。

当遇到成团细胞时，不能仅仅想到转移癌的可能，其实有多种可能，本篇从作者遇到的骨髓成团细胞出发，对成团细胞的诊断思路以及经验做了分享，并对各种容易成团分布的细胞进行了对比，警示我们小心成团分布细胞的陷井，有成团不一定是转移癌，小心误诊。

而发现单个分布的异常细胞可疑时，特别是异常破碎细胞，胞浆云雾状，蓝色大核仁等特点时，需要片尾及海岸线寻找成团细胞，小心漏诊骨髓转移癌。

我们作为形态工作者，有时会遇到形态学对片中异常细胞的性质和来源不易做出判断，但是，如果能综合患者临床表现、骨髓活检+免疫组化、流式细胞检测、分子生物学检测等多种手段全面分析，仔细甄别，多一种思路，当以后遇到同类情况时方可思维清晰，不再上当，就能做出明确诊断。

参考文献

[1]李莉，丛玉隆，蔡力力,等.非造血组织肿瘤骨髓转移的诊断及肿瘤细胞形态学特点[J].南方医科大学学报,2014,34(10):1541-1545.

[2]中华医学会血液学分会实验诊断血液学学组.血细胞形态学分析中国专家共识(2013年版)[J].中华血液学杂志,2013,34(6):558-560.

[3]中华医学会血液学分会.慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南（2020年版）[J].中华血液学杂志,2020,41(5):353-364.

[4]SwerdlowSH,Campo E,Harris NL, et al. (Eds) : WHO Classification of Tumours ofHaematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th edition). IARC:Lyon2017.

[5]吴茅.浆膜积液细胞图谱新解及病例分析[M].北京：人民卫生出版社，2017