检验君，你给血常规标本脱脂了吗？

张敏 李星 | 通用医疗300医院检验科

许佳文 | 通用医疗300医院心胸外、胃肠外科

郭吉江 | 通用医疗300医院重症医学科

尽管微信平台上推出这种类型的文章非常多，但是今天和我们狭路相逢的这例高脂血常规标本是继发性增脂的，我们想要拯救它还给它本来的面目！所以，检验君，你一定记得要给它脱脂！

一日上班的早上，正在复片的李星老师喊住我：“张老师，这个患者的片子麻麻杂杂的，根本看不清楚，请你帮我看一下”。我坐下去看显微镜下的血片，果然如李星老师讲的一样，如下图所见：

图1 未脱脂前的血片

视野中除红、白细胞及血小板外，还可看见一片片连成网状的淡紫色结构样的东西，难道是脂肪成分吗？我在心里面想，看一下它的血常规报告单吧，如果猜得对的话，HGB、MCH、MCHC、PLT应该很高。该患者的血常规结果如下所示：

图2 未脱脂前的血常规结果，BC-6800plus上做的

如我所料，HGB:193.0、MCH:60.50、MCHC:672.00、PLT：1071，HGB、MCH、MCHC、PLT均偏高，为了验证结果是否确实如此，我们把血拿XN-B2上又做了一次，并且开了PLT-F的模式，以便得到干扰最小的结果。

图3 未脱脂前的血常规结果，XN-B2上做的

再次做的结果是HGB:192.0、MCH:60.0、MCHC:615、PLT：766，HGB、MCH、MCHC、PLT仍然偏高，但PLT降了一部分，此次显示的就是PLT的真实值了，这是因为XN-B2PLT-F有特殊的只染血小板的功能，我又手工复了一下片，结果是：655与仪器查的766接近。

我们看到白细胞、红细胞、血小板均有报警，看来脂血对这三大项目均有影响。今天着重讨论对红细胞相关项目的影响，RBCFlags报警有三条：1、可能有红细胞凝集2、可能脂血/HGB干扰3、感染性红细胞？于是去寻找患者的血标本来看，如下图所示：

图4 血标本外观图，没有离心，是静置一段时间的血

果然如此，血浆层是厚厚的脂肪。不用特意去查生化中血脂的结果也知道，一定很高。其他老师听到我们在讨论这个患者，又提醒我一句，这个患者今天还有血常规结果，我查询了一下，HGB、MCH、MCHC都有所下降，结果是HGB:159、MCH:57.2、MCHC:633，仍然高，像这种HGB、MCH、MCHC异常增高的假结果是必须修正以后才能发报告的，否则会影响临床医生对患者病情的正确判读。

我们应对细胞先洗涤然后进行血浆置换后再测血常规，发一个正确的结果给临床医生。经过洗涤及血浆置换后，这几项的结果是HGB:75、MCH:28.6、MCHC:315，啊！结果竟然差别这么大，这个高脂血真是害人。洗涤后的血我们也推制了血片，仪器计数结果和血片如下图：

图5 洗涤及血浆置换后的血常规结果

我们可以看到，之前RBCFlags报警栏处的三条报警已消失，再次证明了脂血的干扰之大。

图6 洗涤及血浆置换后的血片

可以明显的看到，那些细胞间隙中麻麻杂杂的脂质成分不见了，还给了如普通血片一样的干净和澄澈。

由于这个患者在持续查血常规，我去纵向搜索了一下她的历史结果，不搜不知道，一搜吓一跳，从她的历史结果来看，这个患者未升高前的血常规结果和我们洗涤后测得的结果是相近的，增高是后来的病情变化后才有的。那它是怎么在住院期间被增脂的呢？如下图：

图七 20/4至26/4六次血常规的结果

注意：20/4是本图中的第一次血常规，依次类推。最左边的这次是25/4第一次抽的血洗涤后的结果，25/4抽了两次血。后续也有表格的形式表达。

由于LIS只能显示近五次的结果，我列表如下，回顾该患者从3月19日入院到出院的HGB及相关项目的结果，如下表：

表1 HGB、MCH、MCHC、PLT十八次结果汇总

从上图来看，患者住院期间共检查了18次血常规，是到了第15次时HGB及相关项目才异常增高的。很好奇患者是经历了什么，血常规结果会起伏波动那么大，于是通过打电话询问管床医生和查询病历后得知：

1、该患者腹部损伤住院，术前CT显示十二指肠-胰头部位就有团片阴影等腹部外伤，于是行剖腹探查术，受伤面积较大，术中清扫面广。

2、术后患者只能靠输注脂肪乳维持生命，从3月19日开始到4月23日在不间断的输注脂肪乳，输注期间HGB及相关项目未见异常增高，最后一次脂肪乳的输注是在4月23日，之后到了25日查了一次血常规，脂肪乳输注后8小时才能抽血的时间要求是能保障的，真正升高是4月25日。

3、造成HGB及相关项目升高是多器官的衰竭特别是肝脏的衰竭造成，我们知道：由于进入血循环的脂肪乳要在肝脏代谢。肝内脂肪酸是在线粒体内进行分解的。通过β-氧化反应，脂肪酸被氧化为乙酸辅酶A，并产生大量能量；肝脏还能合成甘油三酯和脂蛋白，参与磷脂和胆固醇的代谢等。

因此，当肝功能受损时，肝内脂肪氧化障碍或脂肪合成增多，而又不能有效地运出，中性脂肪在肝细胞内堆积不仅会导致脂肪肝，那么当肝脏衰竭时上述功能全无，输入到血中的脂肪乳只能以代谢不完全的形式存在了。所以这就是4月25日血常规中高HGB的由来，其实就是脂肪乳干扰HGB造成。附病例相关资料如下：

图8 病例相关资料一

图9 病例相关资料二

图10 病例相关资料三 手术后当天，第一次输入脂肪乳

图11 病例相关资料四 病情加重最后一次输入脂肪乳

从这个案例我们得知：

1、脂血标本对HGB、MCH、MCHC、PLT影响最大，张时民和王庚老师发表在《临床实验室》杂志第4期的文章，《应用血细胞分析仪应关注的复检要点》中给出的办法其中一条就是：采用离心置换血浆的模式来排除干扰后再进行HGB的测定，而后重新估算MCH、MCHC。

但是由于置换血浆的操作较繁琐，如果是只有一个人在值班时间做到这种标本，是没有时间来做这种繁琐的操作的，此时除推制好血片外，需及时向临床医生做好解释工作，告知医生HGB、MCH、MCHC三项的结果受脂血影响会假增高，不要参考。

2、当然，脂血对血小板的影响也很大，从上表洗涤前后血小板的变化也可看出，但是我们科里有XN-B2的仪器，可以用PLT-F的模式来做，干扰可消除^[1]。

后来手工复片的结果也说明该模式的结果是准确的。图3就是25/4第一次抽的血在XN-B2上做的结果，但发给临床医生的是在迈瑞BC-6800plus流水线上做的，这里说明一下。另外，洗涤及血浆置换后PLT还有降低，估计是洗涤时带走了一部分PLT造成。

3、这个患者在从3月19日到4月25日37天内不间断输入脂肪乳期间，血常规结果的HGB在稳定37天后突然由78飙到了193，结合白细胞的异常增高，也给临床警示：该患者的肝脏已受损甚至达到了衰竭的程度，一定要引起临床医生的高度重视，必须积极的行加强版的抗炎及保肝的治疗。

4、知识储备：

（1）尽量在输注乳剂之前抽血。如果必须在输液时采集检验，也要避免在输液同侧静脉采血。

（2）因脂肪乳对检测血常规、免疫学等指标影响较大，建议在输完8小时后抽血^[2]。

（3）因脂肪乳对对生化指标，如血脂、血糖、蛋白等结果影响很大，建议在12小时后，在输注完脂肪乳剂12小时后，血浆中已不存在乳糜后抽血。

（4）洗涤时的离心要求：水平离心机，400g离心3分钟，如果离心力过高或时间过长会引起细胞破碎，造成细胞计数异常。

【参考文献】

[1]曾素根,余江,曾婷婷,等 ．sysmex公司血液分析仪的干扰因素分析判断及处理程序［J］.检验医学,2010,25 (3):244-246

[2]熊立凡，刘成玉. 临床检验基础[M].北京：人民卫生出版社,2007:13

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