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血浆标志物降钙素原(procalcitonin,PCT)有助于区分细菌性和非细菌性感染,将其纳入感染性疾病的总体评估指标可以为患者提供诊疗决策;同时可以安全地减少抗菌药物处方率,缩短抗感染治疗疗程,降低细菌耐药率。鉴于此,本共识组回顾借鉴该领域最新研究证据和进展,撰写此共识,以指导和规范PCT 在成人LRTI 中的临床应用。 杭州G20 峰会将细菌耐药写入公报 :“抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定[1]。”其与抗菌药物的不合理应用相关,临床工作者需高度关注[2-3]。血浆标志物降钙素原(procalcitonin,PCT)有助于区分细菌性和非细菌性感染,将其纳入感染性疾病的总体评估指标可以为患者提供诊疗决策[4] ;同时可以安全地减少抗菌药物处方率,缩短抗感染治疗疗程,降低细菌耐药率[5-11]。 因此,早在2012 年《中华急诊医学杂志》即组织“PCT 急诊临床应用专家共识组”,共同发表了《降钙素原急诊临床应用的专家共识》[12],对提高急诊医师对PCT 检测的重视程度并规范其临床应用发挥了重要作用。目前,PCT 在临床最常见的成人下呼吸道感染性疾病(lowerrespiratory tract infections,LRTI)的应用中仍缺乏清晰的临床指导方案, 有必要结合我国国情和LRTI 的诊疗特点加强对PCT 应用的指导。 鉴于此,本共识组回顾借鉴该领域最新研究证据和进展,撰写此共识,以指导和规范PCT 在成人LRTI 中的临床应用。特别强调 :PCT 是一项辅助性诊断指标,不能仅根据这一孤立指标进行临床决策,必须结合LRTI 患者的病史、临床表现、查体发现及其他辅助检查结果进行综合评估。 本共识是由来自全国急诊医学、呼吸病学、感染病学、微生物学等相关领域的专家所组成的多学科团队共同讨论制定,2021 年1 月,通过Delphi 法各方达成了共识,并于3 月完成第四轮讨论。 专家组讨论了PCT 在成人LRTI 不同病原体鉴别诊断中的证据,以及LRTI 不同病种中PCT 指导下的抗菌药物管理临床试验证据,依托国际相关指南和共识,结合中国人群临床诊疗的实践经验,针对PCT 在LRTI 的分级管理进行了充分的交流和探讨。此外,还交流和讨论了临床实际操作过程中可能面临的各项影响因素。 在此基础上,提出了针对轻中度和重度LRTI 患者PCT 指导下的诊疗方案。此过程中,对系统评价/Meta 分析以AMSTAR(a measurement tool to assess systematic reviews) 做方法学质量评估。应用GRADE(grading of recommendations assessment, Development and evaluation)评级系统对每一结果作出正确的判断。 对有争议的问题公开讨论改进,通过逐一调整和反馈直到达成共识。最终,采用改良的Delphi 流程[13],所有参加共识制定的成员对每项推荐意见投票 :1强烈推荐、2 弱推荐、3弃权、4弱不推荐、5强烈不推荐。 专家成员对推荐意见逐一进行了表决,在最终轮投票进行表决时达成一致。 2.1 PCT 简介 1990 年法国肿瘤学家Dr. Bohuon 的团队在检测甲状腺肿瘤患者降钙素水平时发现了PCT 的存在。1993 年该团队首先提出PCT 可以作为细菌感染的血清炎症标志物 :细菌感染时,肝脏巨噬细胞和单核细胞、肺及肠道组织的淋巴细胞及神经内分泌细胞,在内毒素、肿瘤坏死因子-α(TNF-α) 及IL-6 等作用下会产生大量PCT[14] ;且细菌刺激机体后3 h 即可测得,6 ~ 12 h 后达到峰值[15]。健康人的血清PCT 浓度低于0.05 μg/L ;老年人、慢性疾病患者以及不足10% 的健康人血清PCT 浓度高于0.05 μg/L, 最高可达0.1 μg/L,但一般不超过0.3 μg/L[12]。 2.2 依据 LRTI 不同感染类型和严重程度,采用不同 PCT 阈值进行感染分级管理 2020 年《PCT 指导抗菌药物管理亚太专家共识》指出: 建议采用PCT 0.25 μg/L 为阈值来评估非重症感染患者是否启用抗菌药物。对于轻中度社区、门急诊及住院的LRTI 患者:建议动态监测PCT,采用每隔48 ~ 72 h 的监测频率, 同时结合临床资料,如PCT ≥ 0.25 μg/L 建议应用抗菌药物; 初始PCT 水平高者,如经治疗PCT< 0.25 μg/L 或从峰值下降≥ 80% 建议停用抗菌药物。 对于需要入住ICU 的重度LRTI 患者,进行经验性抗菌药物治疗同时应动态监测PCT,可采用每隔6 ~ 24 h 的监测频率,以重新评估是否需要抗菌药物治疗。结合临床资料,如PCT ≥ 0.5μg/L 建议应用抗菌药物 ;初始PCT 水平高者,如经治疗降低到PCT< 0.5 μg/L 或PCT 从峰值下降≥ 80% 建议停用抗菌药物。在重症感染患者中,检测PCT 的更重要的目的是停止应用抗菌药物,而不是决定是否启用抗菌药物治疗。
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