肺腺癌患者合并抗线粒体抗体阳性拟诊原发性胆汁性胆管炎1例 | 全国检验与临床思维案例 ...

张敏杰 | 咸阳市中心医院检验科

李程 | 咸阳市中心医院风湿免疫科

本文报道了1例无肝功能损害的临床表现及体征的女性患者，在其体检过程中发现肺部阴影，入院后在进行呼吸道病原体抗体检测时发现该患者抗线粒体抗体（anti-mitochondrial antibody，AMA）阳性，考虑合并原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cirrhosis，PBC）可能，并最终提示临床对于AMA首诊阳性，未确诊PBC患者可能涉及肝脏损害，应主动观察，定期进行肝功能监测。

患者，张某，女，58岁。主诉1天前体检发现肺部阴影。无明显咳嗽、咳痰。无发热、畏寒、无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适。为求进一步诊治，2021年4月9日来我院呼吸科门诊就诊。患者否认急慢性传染病史。以“肺占位性病变”收住入院。

体温36.5℃，呼吸20次/min，血压128/80mmHg。入院查体：无特殊面容，全身皮肤粘膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。眼睑、结膜正常，巩膜无黄染，口唇红润，牙齿正常。腹部无包块，肝脏、胆囊未触及。脊柱四肢正常，无关节肿痛，双下肢无水肿。

胸部CT：（1）左肺上叶尖后段见类圆形肿块，周围型肺癌待排。（2）右肺上叶见小片状磨玻璃灶，部分密实，可见毛刺。感染性病变待排。病理检查结果见图1。

图1 胸部CT和术后肺组织病理检查结果

图a、b：胸部CT显示左肺尖后段见类圆形肿块，右肺上叶见小片状磨玻璃灶，部分密实，可见毛刺。

图c：肺组织HE染色可见右肺上叶癌细胞呈腺腔样排列，诊断为右上叶肺微浸润性腺癌（×40）。

图d：肺组织HE染色可见左肺上叶癌细胞呈乳头状排列，诊断为左上叶肺外周型浸润性腺癌（×40）。

尿常规：白细胞酯酶1+，其余无异常。

生化指标：总蛋白64g/L(↓)，间接胆红素3.9μmol/L(↓)，γ-谷氨酰转肽酶46U/L(↑)，碱性磷酸酶153U/L(↑)，肌酐40μmol/L(↓)，甘油三脂2.55mmol/L(↑)。其余无异常。

肺部肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段4.39ng/mL（参考区间：0ng/mL~3.3 ng/mL），其余检查包括甲功、心肌损伤标志物、凝血、肾功、电解质均未见异常。

病原体感染相关检测指标：呼吸道肺炎衣原体定性为弱阳性（间接免疫荧光法）。

（1）呼吸道病原体抗体IgM检测过程中发现非特异性荧光

本实验室检测呼吸道病原体抗体IgM所用试剂盒由欧蒙公司提供，方法为间接免疫荧光法（IIF）。

检测项目包括：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体及嗜肺军团菌。

严格按照说明书完成检测流程。实验完成后，在阅片时发现该患者几乎每张基质片上所有细胞的细胞浆内都出现了非特异性的荧光，而未见到相关病原体感染细胞所产生的特异性荧光模型。

仅肺炎衣原体基质片上部分区域出现弱的荧光，报告肺炎衣原体为弱阳性。除此之外，位于细胞浆内的非特异性荧光主要出现在呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、副流感病毒和肺炎衣原体的检测基质片上（见图2）。

图2 细胞浆内的非特异性荧光

（2）非特异性荧光来源分析

这些出现在细胞浆内的非特异性荧光来自哪里呢？难道是由于患者体内存在抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）造成的？但是机体内的ANA主要为IgG型。

在上述实验过程中，所使用的二抗为羊抗人IgM，因此，只能与IgM型抗体发生特异性结合，而且在实验前，已经采用免疫吸附的方法去除了IgG类抗体，以防止样本中存在的IgM型类风湿因子与特异性结合的IgG反应而引起的假阳性结果。

同时我们采用免疫比浊法检测患者血清中类风湿因子，结果低于参考值范围，排除患者体内存在高浓度类风湿因子产生干扰的可能。

至此，我们推测该患者体内存在IgM型的ANA。为了印证这一推测，我们将患者标本分别进行1：10和1：100稀释后检测ANA。

所用方法同样为IIF，试剂也是由欧蒙公司提供。对于该患者体内可能存在IgM型的ANA，而试剂盒本身是用于检测IgG型ANA。那么怎样可以检测到IgM型的ANA呢？

我们将第二步反应所用的FITC标记的羊抗人IgG二抗换成FITC标记的羊抗人IgM二抗，试剂取自呼吸道病原体检测试剂盒中的FITC标记的羊抗人IgM二抗。同样将患者标本分别进行1：10和1：100稀释后检测IgM型ANA。

实验完成后，荧光显微镜下观察结果。结果如图3，1：10稀释和1：100稀释IgG型ANA结果为阳性，荧光模型为胞浆颗粒型。猴肝组织中可见到整个视野呈细沙状荧光。

1：10稀释和1：100稀释IgM型ANA结果为阳性，荧光模型为胞浆颗粒型。

1：10稀释的猴肝组织中可见弱荧光。1：100稀释的猴肝组织中无荧光。

图3 IgG型和IgM型ANA荧光模型

同时，我们采用欧蒙印迹法，定性检测该患者血清中的抗可提取性核抗原（extractable nuclear antigens,ENA）抗体谱，包括人抗nRNP/Sm、Sm、SS-A/Ro、Ro-52、SS-B/La、Scl-70、Jo-1、CENPB、ds-DNA、核小体、组蛋白、核糖体P蛋白12种不同抗原IgG类抗体（1：100稀释）。

结果：抗SS-A/Ro抗体阳性、抗RNP抗体弱阳性、抗Sm抗体为临界。

上述实验结果似乎可以证明患者体内存在高滴度的IgG型和IgM型的ANA，由IgM型的ANA造成呼吸道病原体检测基质片上几乎所有细胞的细胞浆内都出现了非特异性的荧光。

但是，根据最新的ANA荧光模型专家共识，细胞浆荧光模型其对应相关抗原种类复杂多样，但均未含SS-A/Ro、nRNP、Sm。

而SS-A/Ro、nRNP、Sm相关抗原对应的荧光模型均为细胞核荧光模型。且从呼吸道病原体检测基质片中可见到几乎所有细胞的细胞浆中都出现了非特异性荧光，说明其抗体所针对的靶抗原几乎存在于所有细胞的细胞浆内，且该靶抗原无组织细胞特异性，那这种无组织细胞特异性且存在于细胞浆内的靶抗原到底是什么？

结合ANA荧光模型的特点我们判定该患者ANA荧光模型为AC-21（胞浆网状/线粒体型），分析患者体内可能存在抗线粒体抗体。

AMA是针对线粒体两层生物膜蛋白的抗体，多种组织（肝、肾、胃、心脏）细胞内都含有线粒体膜蛋白，因此，推测正是由于患者体内存在AMA，且包含IgG型和IgM型，使得呼吸道病原体检测基质片上来自不同组织不同种类的细胞其细胞浆中均可出现荧光。

本实验室所用ENA抗体谱检测膜条上并未包含AMA-M2或者其他种类的抗原。为进一步验证这一推测，我们将患者标本送第三方实验室检测自身免疫性肝病抗体（免疫印迹法）。

检测结果显示该患者AMA-M2阳性（滴度1：100）。这为我们的推测提供了证据支持，由此可以判断该患者体内确实存在IgG型和IgM型的AMA，IgM型AMA可与呼吸道病原体检测基质片中包被有病原体感染的不同组织不同种类的细胞内线粒体膜蛋白结合，于是，几乎所有包被细胞的基质片上都出现了非特异性荧光。

患者入院后经过一些列诊疗分析，2021年4月15日胸心外科医师对患者进行了单操作孔胸腔镜下右侧胸腔粘连松解术和右肺上叶楔形切除术，并进行胸腔镜下肺癌根治性切除术。

术中切除右肺上叶结节、左肺上叶标本送病理检查，结果：右上叶肺微浸润性腺癌，左上叶肺外周型浸润性腺癌。

2021年4月20日心胸外科医师将患者的基本病情及诊疗经过详细进行阐述并就检验人员提出关于患者可能合并原发性胆汁性胆管炎的建议进行咨询。

现分析如下：PBC早期缺乏特异性的临床症状，容易漏诊。随着疾病进展及合并其他系统疾病，可能出现胆汁淤积或免疫性疾病的相关临床表现。

有部分患者仅出现血清AMA-M2阳性并无肝功损害的临床表现，也有部分患者可合并多种自身免疫性疾病，如干燥综合症等。

此外，根据文献报道PBC病程进展中超过半数的患者出现过呼吸系统的相关症状，如呼吸急促、咳嗽，经肺部影像学及肺部活检后明确肺间质性疾病患病率达15%^[1,2]。

常见的影像学表现：线网状影（39％），斑块影（25％），结节状影（25％），磨玻璃影（18％）和蜂窝状影（11％）^[2]。一些学者称肺部受累是PBC病情严重程度的独立因素^[3,4]。

综上所述，对于该患者ALP增高且AMA-M2阳性（滴度1：100），符合2018年美国肝病学会的PBC诊断标准。但是患者体检肝脏超声检查未见异常，体格检查正常。

仅仅AMA阳性并不足以诊断PBC，尽管AMA在PBC的诊断中起到重要作用，但一些自身免疫性疾病患者也可出现AMA阳性，如干燥综合征。

结合该患者抗SS-A/Ro抗体阳性可进一步观察，不排除干燥综合征等其他自身免疫性疾病的可能。应对该患者进行长期随访，在患者在出现典型临床表现之前定期进行肝功能监测并根据肝病相关并发症以及伴发疾病制定合理规范的诊疗方案。

AMA是PBC的血清学标志性抗体，其中AMA-M2的特异性更高。部分PBC患者在出现肝功损害的典型临床表现以及生物化学指标、影像学检查发现异常前血清中即可检测出AMA。

大多数AMA首诊阳性患者出现过呼吸系统的相关症状，或者出现异常肺部影像学表现，同时合并自身免疫性疾病。也有部分研究发现自身免疫性疾病患者常常并发间质性肺炎的临床表现，其间的因果关系有待进一步研究。

这提示检验工作人员，在一些以呼吸道疾病入院进行相关呼吸道病原体感染筛查患者的检测过程中，如在荧光显微镜下见到异常的非特异性荧光模型，应注意观察非特异性荧光所在细胞内的位置及形态，以判断其是否为患者体内存在ANA或者抗中性粒细胞胞浆抗体所造成干扰荧光。

积极联系临床医师，建议其对患者进行自身抗体相关项目的检测，并根据检测结果提出诊断意见。以防止出现误诊或漏诊，帮助临床医师正确判断病情。

肺癌的发生与多种风险因素相关，包括烟草暴露，辐射，环境暴露以及肺癌的个人或家族病史。此外，自身免疫性疾病的个人病史也与肺癌的发展有关。

自身免疫性疾病与癌症之间的关联被认为是双向的，有时还不清楚自身免疫性疾病是否为副肿瘤现象，或者自身免疫性疾病的炎症和治疗性免疫抑制是否会导致癌症。

研究发现肺癌与几种自身免疫性疾病有关，尤其是全身性硬化症和肌炎，但也与类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮和混合性结缔组织病有关。

系统性硬化症被认为预示肺癌的发生，特别对于男性其风险增大为3到4倍。这种风险在北美人群的表现更为显著，其中三分之一至二分之一的肺癌为肺腺癌。

患有自身免疫性疾病和癌症的患者提出了跨学科的治疗挑战，需要就自然病史和疾病治疗进行进一步研究^[5]。

本研究首次报道了伴AMA阳性肺腺癌病例，描述了患者就诊的基本特点提示该患者在出现典型临床表现之前应主动观察，定期进行肝功能监测。

无肝功损害症状PBC患者的疾病进展过程非常缓慢，临床表现和伴发疾病复杂多样^[6]，因此，必须给与患者长期的个体化治疗和随访，在疾病进展为肝硬化之前对患者进行早期诊断。

这一案例提示检验工作人员，在日常的医疗工作中，对于一些存在疑问的检测结果应积极地进行深入分析探索并加强与临床的沟通，帮助临床对患者病情做出准确判断。

【参考文献】

[1]Bartosiewicz M, Siemion-Szcześniak I, Jędrych M, et al. Interstitial lung disease in patients with primary biliary cirrhosis[J]. Pneumonologia i alergologia polska, 2012,80(5):471-481.

[2]Shen M, Zhang F, Zhang X. Primary biliary cirrhosis complicated with interstitial lung disease: a prospective study in 178 patients[J]. Journal of clinical gastroenterology, 2009,43(7):676-679.

[3]Hiraoka A, Kojima N, Yamauchi Y, et al. An autopsy case of primary biliary cirrhosis with severe interstitial pneumonia[J]. Internal medicine (Tokyo, Japan), 2001,40(11):1104-1108.

[4]Altinbaş A, Arik G, Kalyoncu U, et al. Successful treatment of primary Sjögren's syndrome complicated with primary biliary cirrhosis and lung involvement[J]. The Turkish journal of gastroenterology : the official journal of Turkish Society of Gastroenterology, 2010,21(1):60-62.

[5]Jacob S, Rahbari K, Tegtmeyer K, et al. Lung Cancer Survival in Patients With Autoimmune Disease[J]. JAMA network open, 2020,3(12):e2029917.

[6]Guidelines for the management of primary biliary cirrhosis: The Intractable Hepatobiliary Disease Study Group supported by the Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan[J]. Hepatology research : the official journal of the Japan Society of Hepatology, 2014,44 Suppl S1:71-90.

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