HbA1c首次纳入我国2型糖尿病诊断标准

新版指南共19章，涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、T2DM综合控制目标和高血糖的治疗路径等内容。

相较上一版，新版《指南》在2型糖尿病（T2DM）的诊断标准、治疗路径及血糖监测管理等多个方面都进行了要点更新。近日，复旦大学附属中山医院卞华教授及上海交通大学附属第六人民医院王煜非教授出席了在上海举办的“《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》新亮点解读会议”，围绕《指南》更新重点及如何进一步提升糖尿病诊疗水平等热点话题进行了深入分享。

新版更新：相较上一版指南，新版指南主要有9点更新

HbA1c首次纳入我国2型糖尿病诊断标准

指导糖尿病全程诊疗

根据《指南》对我国糖尿病流行病学的分析更新，我国糖尿病患病率仍在上升，2015至2017年达到11.2%；未诊断的糖尿病比例较高，糖尿病知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）虽有所改善，但依旧处于较低水平。早期诊断、及时干预、准确监测血糖水平并将其控制在理想范围内对延缓糖尿病并发症的发生和发展、提升糖尿病整体诊疗效果至关重要。

作为此次《指南》的重要更新要点之一，糖化血红蛋白（HbA1c）被正式纳入糖尿病诊断标准，《指南》明确指出：在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的HbA1c 可以作为糖尿病的补充诊断标准。《指南》中完整的糖尿病诊断标准如下表：

卞华教授指出：“相较于临床传统的糖尿病诊断指标——口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和空腹血糖（FPG），HbA1c浓度代表着近2-3个月血糖的平均水平，且个体内生物学变异性较低，是评价糖尿病患者长期血糖控制水平的‘金标准’。此次《指南》更新将HbA1c纳入诊断标准对提高糖尿病的诊断效率及准确性、降低糖尿病漏诊率具有重要意义。”

HbA1c除了可以用作诊断，也是临床随访的一项关键指标。《指南》新增了个体化HbA1c控制目标设定的“主要影响因素”，明确了HbA1c控制目标应遵循个体化原则：年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%，甚至尽量接近正常），反之，则采取相对宽松的HbA1c目标， HbA1c控制目标应根据实际情况及时调整。

成人2型糖尿病患者个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素

“《指南》对糖尿病诊疗路径的内容更新也是临床关注的重点之一。在新版路径中，生活方式和二甲双胍干预仍是一线治疗方案。若血糖控制不达标，即HbA1c≥7.0%则进入下一步治疗。”卞华教授强调，“同时，并发症和合并症是T2DM 患者选择降糖药的重要依据。举例来说，对于合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP‑1RA或SGLT2i。”

2型糖尿病患者高血糖治疗的简易路径

在胰岛素治疗路径中，T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早（3个月）开始胰岛素治疗（A）。新指南首次将双胰岛素类似物加入其中，目前上市的双胰岛素类似物只有德谷门冬双胰岛素（IDegAsp）。口服药治疗3个月后HbA 1c ≥7%即可起始双胰岛素类似物，每天1次治疗，于主餐前注射，剂量达到0.5 U/kg/d 或30~40 U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可考虑改为每天注射2次。

严把实验室质控，推动HbA1c检测标准化

作为糖尿病诊疗监控的“金标准”，HbA1c检测的临床应用价值优势明显，应用范围覆盖糖尿病的筛查、诊断和预测并发症风险等多个方面。但由于HbA1c检测方法繁多、检测标准不一，导致我国在很长一段时间内未能将HbA1c正式纳入糖尿病诊断标准。

“此次《指南》对HbA1c检测应用的明确规范可以说是众望所归，也是经历了长时间磨合、探索后取得的一项重要突破。”王煜非教授指出，“需要特别强调的一点是，此次将HbA1c纳入诊断标准具有重要前提，即需要在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法进行HbA1c测定。我国从2010年开始启动‘中国糖化血红蛋白教育计划’，并发布了《糖化血红蛋白分析仪行业标准》与《糖化血红蛋白实验室检测指南》等一系列指导文件，HbA1c检测标准化程度得到了极大提升，相信此次《指南》的更新将对推动我国HbA1c检测标准化水平的持续进步以及实验室质控建设发挥重要推动作用。”

不同的检测方法会受到不同干扰因素的影响，因此检测的标准化对确保检测结果的准确性至关重要。美国国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）及 国际临床化学和实验室医学联盟（IFCC）一直以来致力于推进全球HbA1c测定标准化工作，IFCC还建立了国际公认的参考体系。

王煜非教授指出：“采用可靠的方法进行检测是保证检测结果质量的基本前提。对于实验室来说，要达到《指南》标准，一方面要选择高质量的仪器和配套试剂，关注相关产品是否具有NGSP和IFCC的认证；另一方面，实验室应加强质控管理，积极参与由国家卫生行政管理部门组织的室间质评，比如目前正在推进中的中国糖化血红蛋白一致性计划（CGSP），这样才可以保证实验室的硬件设备及检测操作流程均符合标准，有能力为临床提供准确的检测结果。”

增设低血糖分级

关于低血糖分类，本次指南增设了低血糖分级。

本版指南将低血糖分为3级

糖尿病患者血糖<3.9mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护。认知功能较低的患者，尤其需要加强防范低血糖。患者如果有未察觉的低血糖，或出现过至少1次严重3级低血糖或不明原因的2级低血糖，建议重新评估血糖控制目标并调整治疗方案，降低未来发生低血糖的风险。

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参考文献：

中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021. 13(4): 315-409.